09Nov

A child with sore throat and white patch

พญ. ศิริพร ผ่องจิตสิริ
งานโรคติดเชื้อกองกุมารเวชกรรม
โรงพยาบาลภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ

 

 

โรคคออักเสบ (Group A Streptococcus pharyngitis)

คออักเสบในเด็กส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส แต่คออักเสบจากเชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะ Group A Streptococcus (GAS) พบว่า เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด นอกจากนี้ ยังอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียอื่น ๆ ได้แก่ เชื้อหนองใน (Gonococcal pharyngitix), เชื้อ Chlamydia  และจากเชื้อคอตีบ (Diphtheria)

 

เชื้อแบคทีเรียที่ก่อให้เกิดทอนซิลอักเสบชนิดเป็นหนองที่สำคัญ คือ GAS มักพบในเด็ก 5 – 15 ปี ในผู้ใหญ่พบได้เป็นครั้งคราว ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี พบได้น้อยมาก เชื้อจะมีอยู่ในน้ำลายและเสมหะของผู้ป่วย สามารถติดต่อโดยการหายใจสูดเอาฝอยละอองเสมหะที่ผู้ป่วยไอ หรือจามรด หรือโดยการสัมผัสกับมือผู้ป่วย สิ่งของเครื่องใช้ หรือสิ่งแวดล้อมที่แปดเปื้อนเชื้อแบบเดียวกับไข้หวัด ระยะฟักตัวของโรคประมาณ 2 – 7 วัน ติดต่อในกลุ่มคนที่อยู่ร่วมกันอย่างใกล้ชิด เช่น โรงเรียน หอพัก เป็นต้น

 

อาการของคออักเสบจากเชื้อ GAS  มีไข้สูงเฉียบพลัน ปวดศีรษะ หนาวสั่น ปวดเมื่อยตามตัว อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอมาก กลืนน้ำลายและอาหารลำบาก อาจปวดท้องและอาเจียนร่วมด้วย ไม่มีน้ำมูกไหล ไอ หรือตาแดงแบบที่เกิดจากไวรัส ตรวจพบผนังคอหอยและเพดานอ่อนบวม และแดงจัด ทอนซิลบวมโต แดงจัด มีจุดหนองขาว ๆ เหลือง ๆ อยู่บริเวณทอนซิล เขี่ยออกได้ง่าย พบจุดแดง ๆ บริเวณเพดานอ่อนต่อมน้ำเหลืองที่ข้างคอด้านหน้า และใต้ขากรรไกรบวมโต และเจ็บได้

 

การวินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก การตรวจทางห้องปฏิบัติการมักไม่มีความจำเป็น การตรวจพิเศษเพิ่มเติมเฉพาะกรณีที่ไม่มั่นใจว่าเป็นเชื้อนี้ หรือมีอาการรุนแรง เช่น การตรวจย้อมเชื้อ และหรือเพาะเชื้อจากสารคัดหลั่งเสมหะ หรือจากลำคอ ปัจจุบันสามารถตรวจและทราบผลภายในไม่กี่นาที โดยตรวจบริเวณคอหอย และทอนซิล เรียกว่า “rapid strep test” หากเกิดผลลบอาจต้องเพาะเชื้อ ซึ่งจะทราบผลใน 1 – 2 วัน ถ้ามีผลบวกก็ให้รักษาด้วยยาปฏิชีวนะ

 

การรักษา ให้การรักษาตามอาการร่วมไปกับการให้รับประทานยาปฏิชีวนะ เช่น Penicilin v, amoxicillin เป็นเวลานาน 10 วัน ถ้ามีอาการแพ้ยาดังกล่าวอย่างรุนแรง ให้ใช้ Erythromycin หรือ Azithromycin แทน แต่หากแพ้ไม่รุนแรง (non-type I) ให้ใช้ cephalexin และผู้ป่วยต้องรับประทานยาปฏิชีวนะให้ครบเพราะหากรับประทานยาไม่ครบ นอกจากจะทำให้โรคกำเริบได้บ่อยแล้ว ยังอาจทำให้เกิดโรคแทรกซ้อนตามมาได้ด้วย ถ้าผู้ป่วยกินยาไม่ได้ อาเจียน หรืออาจกินยาได้ไม่ครบ 10 วัน อาจฉีด Benzathine penicillin เข้ากล้ามเพียงครั้งเดียว 600,000 ยูนิต สำหรับผู้มีน้ำหนักน้อยกว่า หรือ เท่ากับ 27 กก. หรือ 1.2 ล้านยูนิต สำหรับผู้มีน้ำหนักมากกว่า 27 กก. หากเป็นฝีทอนซิล ต้องเอาหนองออกโดยการเจาะ หรือผ่าในรายที่เป็นเรื้อรัง หรือปีละมากกว่า 4 ครั้ง มีการอักเสบของหูชั้นกลาง ทอนซิลโต อุดกั้นทางเดินหายใจ จำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดทอนซิล (tonsillectomy) ผู้ป่วยไม่ควรใกล้ชิดผู้อื่นจนกว่าได้รับยาปฏิชีวนะไปแล้วอย่างน้อย 24 ชม. เชื้อจึงจะไม่แพร่ไปสู่คนอื่น ๆ

 

 ภาวะแทรกซ้อนแบ่งออกได้เป็น

  1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวกับหนอง ซึ่งมักเกิดจากการที่เชื้อโรคลุกลามเข้าไปยังบริเวณใกล้เคียง ได้แก่ ไซนัสอักเสบ หูชั้นกลางอักเสบ ฝีรอบต่อมทอนซิล ฝีข้างคอหอย ฝีที่ผนังคอหอย ต่อมน้ำเหลืองที่คออักเสบ
  2. ภาวะแทรกซ้อนที่ไม่เกี่ยวกับหนอง ซึ่งเกิดเนื่องจากการที่ร่างกายสร้างภูมิต้านทานต่อเชื้อขึ้นมา แล้วไปก่อปฏิกิริยาต้านทานเนื้อเยื่อของตนเอง ได้แก่ ไข้รูมาติก โรคหัวใจรูมาติก ไตอักเสบ เป็นต้น

 

โรคคอตีบ (Diphtheria)

โรคคอตีบเป็นโรคที่พบได้ประปรายตลอดทั้งปี และบางครั้งอาจพบการระบาดได้ ประเทศไทยมีการบรรจุวัคซีนป้องกันโรคคอตีบเข้าแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในเด็กระดับชาติ ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2520 ทำให้เด็กได้รับวัคซีนนี้อย่างทั่วถึง การระบาดแต่ละครั้งมักจะพบในเด็กที่ยังไม่เคยได้รับการฉีดวัคซีน  หรือฉีดวัคซีนไม่ครบ ซึ่งมักจะเป็นกลุ่มเด็กที่มีฐานะยากจน หรืออาศัยอยู่บริเวณชายแดน หรือเป็นกลุ่มคนที่อพยบจากประเทศเพื่อนบ้าน นอกจากนี้ ยังพบได้ในเด็กวัยรุ่นและผู้ใหญ่ ที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้น

 

โรคคอตีบเกิดจากเชื้อแบคทีเรีย Corymebacterium diphtheria เมื่อได้รับเชื้อเชื้อจะเข้าไปอยู่ในบริเวณส่วนตื้น ๆ ของเยื่อบุทางเดินหายใจ เช่น โพรงจมูก ต่อมทอนซิล ลำคอ และกล่องเสียง หลังจากนั้นเชื้อจะปล่อยสารพิษ (Exotoxin) ออกมาทำลายเนื้อเยื่อต่าง ๆ ก่อให้เกิดการอักเสบ และการตายของเซลล์เยื่อเมื่อกในทางเดินหายใจ เซลล์เม็ดเลือดขาว และเซลล์เม็ดเลือดแดง รวมทั้งจากการตายสะสมของตัวเชื้อแบคทีเรีย เกิดเป็นแผ่นเยื่อหนาสีเทา หรือเหลืองปนเทา ปกคลุมในทางเดินหายใจ ก่อให้เกิดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ผู้ป่วยจึงมีอาการหายใจไม่ออก เป็นที่มาของชื่อ “โรคคอตีบ” นอกจากนั้น  สารพิษยังอาจแพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือด และก่ออาการอักเสบกับอวัยวะและเนื้อเยื่อต่าง ๆ ได้ ที่พบบ่อย คือ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ และเส้นประสาทอักเสบ

 

เชื้อคอตีบพบได้ในคนเท่านั้น เชื้อมักมีอยู่ในน้ำมูก น้ำลาย หรือเสมหะของผู้ป่วย หรือผู้ที่เป็นพาหะของโรค (ไม่แสดงอาการแต่ยังคงแพร่เชื้อได้) และอาจพบเชื้อที่ผิวหนังได้ด้วย นอกจากนี้ อาจพบเชื้อในดิน และในบางแหล่งน้ำธรรมชาติ โรคนี้ติดต่อได้ง่ายและระบาดได้รวดเร็ว ส่วนใหญ่มักติดต่อโดยการหายใจสูดเอาละอองเสมหะที่ผู้ป่วยไอ หรือจาม หรือการใช้สิ่งของร่วมกัน ตั้งแต่ได้รับเชื้อจนแสดงอาการให้เวลาประมาณ 1 – 7 วัน (โดยเฉลี่ย 3 วัน) แต่อาจนานได้ถึง 10 วัน ผู้ป่วยมักมีอาการนาน 4 – 6 สัปดาห์  หรืออาจนานกว่านี้ ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรคในบางกรณี ผู้ติดเชื้ออาจจะไม่แสดงอาการใด ๆ เลยก็ได้ ซึ่งกลุ่มผู้ติดเชื้อที่ไม่แสดงอาการเหล่านี้ (Carrier) มักจะเป็นแหล่งแพร่เชื้อที่สำคัญในชุมชน

 

ผู้ที่มีอาการของโรคคอตีบจะมีเชื้ออยู่ในจมูก และลำคอได้นาน 2 – 3 สัปดาห์  บางครั้งอาจนานหลายเดือน ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแล้วเชื้อจะหมดไปภายใน 1 สัปดาห์

 

อาการของโรคคอตีบมีได้หลากหลาย ตั้งแต่เล็กน้อยไปจนถึงรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ต่าง ๆ เจ็บคอมาก กลืนลำบาก เสียงแหบ บางรายพบต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอโต และพบแผ่นเยื่อสีเทา หรือเหลืองปนเทา (Gray or Grayish-Yellow pseudomembrane) ยึดติดแน่นบริเวณต่อมทอนซิล คอหอยลิ้นไก่ และเพดานปาก แผ่นเยื่อนี้เขี่ยออกได้ยาก ถ้าเขี่ยออกอาจทำให้มีเลือดออกได้ ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการคอบวมมาก เรียกว่า Bull neck นอกจากมีอาการทางเดินหายใจแล้ว อาจพบมีแผลที่บริเวณผิวหนังได้ โดยจะพบได้ทั่วตัว แต่พบได้บ่อยบริเวณแขนและขา แผลจะมีลักษณะเหมือนแผลทั่วไป ในรายที่อาการรุนแรงจะมีภาวะแทรกซ้อน และมักเป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิตได้

 

ภาวะแทรกซ้อนของโรคคอตีบ

  • ภาวะอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบน (upper airway obstrction) พบได้ในช่วงวันที่ 2 – 3 ของโรค เกิดจากแผ่นเยื่อปิดกั้นกล่องเสียง หากผู้ป่วยไม่ได้รับการช่วยเหลือด้วยการเจาะคอเพื่อช่วยหายใจได้ทันท่วงที ผู้ป่วยมักจะเสียชีวิต
  • โรคกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) มักเกิดในช่วงวันที่ 10 – 14 ของการเจ็บป่วย (แต่อาจพบได้ในระหว่างสัปดาห์ที่ 1 – 6) ทำให้มีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ถ้าเป็นรุนแรงทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย และเสียชีวิตอย่างฉับพลัน อัตราการเสียชีวิตจากภาวะนี้สูงถึง 50%
  • เส้นประสาทอักเสบทำให้กล้ามเนื้อต่าง ๆ ของร่างกายเป็นอัมพาต ผู้ป่วยอาจมีอาการกลืนลำบาก พูดเสียงขึ้นจมูก ขย้อนน้ำและอาหารออกทางจมูกเนื่องจากกล้ามเนื้อเพดานอ่อนเป็นอัมพาต มักมีอาการตั้งแต่สัปดาห์ที่ 3 ของโรค หรืออาจมีอาการตาเหล่ มองเห็นภาพซ้อน เนื่องจากกล้ามเนื้อตาเป็นอัมพาต ซึ่งมักจะมีอาการในช่วงสัปดาห์ที่ 5 ของโรค หรืออาจทำให้แขนเป็นอัมพาต ซึ่งมักพบได้ในช่วงสัปดาห์ที่ 6 – 10 ของโรค โดยอาการเหล่านี้มักเป็นเพียงชั่วคราว และหายได้ในที่สุด ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการอัมพาตของกะบังลม ทำให้หายใจลำบาก และอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ ซึ่งมักพบได้ในช่วงสัปดาห์ที่ 5 – 7 ของโรค

การรักษาให้ยาต้านสารพิษ (Diphtheria antitoxin – DAT) โดยเร็วที่สุด พร้อมกับให้ยาปฏิชีวนะ ตัวที่ใช้ได้ผลดี คือ เพนิซิลลิน เป็นเวลานาน 14 วัน แต่ถ้าแพ้เพนิซิลลินให้รับประทานยา Erythromycin เพื่อฆ่าเชื้อโรค ที่สำคัญต้องเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนรุนแรงอย่างใกล้ชิด ควรแยกตัวผู้ป่วยออกจากผู้อื่นอย่างน้อย 3 สัปดาห์ หลังจากผู้ป่วยเริ่มมีอาการ หรือตรวจเพาะเชื้อไม่พบเชื้อแล้ว 2 ครั้ง และทำการกำจัดกระดาษเช็ดน้ำมูก น้ำลาย และเสมหะของผู้ป่วย  และใส่น้ำยาฆ่าเชื้อโรคลงในสิ่งของเครื่องใช้ของผู้ป่วย เด็กที่เป็นโรคคอตีบจะต้องพักเต็มที่อย่างน้อย 2 – 3 สัปดาห์ เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนทางหัวใจ  ซึ่งมักจะเกิดขึ้นในปลายสัปดาห์ที่ 2

 

การป้องกันโรคคอตีบที่ได้ผลดีที่สุด คือ การฉีดวัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบ บาดทะยัก และไอกรน (DTP vaccine) หรือฉีดวัคซีนรวมป้องกันโรคคอตีบและบาดทะยัก (dT vaccine) กระตุ้นทุก ๆ 10 ปี ถ้าเคยได้รับวัคซีนมาก่อนแล้ว ผู้ป่วยที่หายจากโรคคอตีบแล้ว อาจไม่มีภูมิคุ้มกันโรคเกิดขึ้นอย่างเต็มที่ จึงอาจมีโอกาสเป็นโรคคอตีบซ้ำได้อีก ดังนั้น จึงต้องมีการฉีดวัคซีนกระตุ้นเพื่อป้องกันโรคแก่ผู้ป่วยที่หายแล้วทุกคน สำหรับผู้ที่สัมผัสโรค หรือผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วย ควรรีบไปพบแพทย์เพื่อทำการป้องกัน แพทย์จะเพาะเชื้อจากคอหอย ติดตามอาการเป็นเวลา 7 วัน และให้รับประทานยา Erythromycin ป้องกัน และจะฉีดวัคซีนป้องกันให้ หากไม่เคยฉีดวัคซีนมาก่อน หรือฉีดไม่ครบ แต่ถ้าเคยฉีดวัคซีนป้องกันมาแล้ว และเข็มสุดท้ายได้รับมานานเกิน 5 ปี แพทย์จะฉีดวัคซีนกระตุ้นให้อีกครั้ง

 

Epstein-Barr virusinfection

การติดเชื้อไวรัส Epstein-Barr Virus หรือ EBV  เป็นการติดเชื้อที่พบบ่อยที่สุดชนิดหนึ่ง ผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ในบางคนอาจแสดงอาการของ Infectious mononucleosis หรืออีกชื่อ คือ “Kissing disease” การติดเชื้อครั้งแรกส่วนใหญ่เกิดขึ้นตั้งแต่ในวัยเด็ก พบว่า ในเด็กอายุ 5 ปี มีการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ถึง 50% และเมื่ออายุ 25 ปี มีการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้ไปแล้ว 90 – 95%  การศึกษาในประเทศไทย พบว่า เด็กอายุ 15 ปี มีการติดเชื้อนี้แล้วมากกว่า 90% เมื่อติดเชื้อไวรัสนี้แล้วเชื้อจะหลบซ่อนอยู่ในร่างกายตลอดไป โดยไม่แสดงอาการ แต่สามารถแพร่เชื้อสู่คนอื่นได้ จากเชื้อที่ปนอยู่ในน้ำลาย นอกจากนี้ เชื้ออาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดโรคต่าง ๆ รวมถึงโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลือง และ nasopharyngeal carcinoma

 

อาการทางคลินิกและโรคที่เกี่ยวข้องกับไวรัส EBV

  1. Acute primary EBV infection เป็นสาเหตุที่สำคัญของโรค Infectious Mononucleosis (IM) ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ และอาการแสดงของ IM ได้แก่ ไข้ เจ็บคอ ครั่นเนื้อครั่นตัว ตรวจคอจะพบมีแผ่นสีขาวที่ต่อมทอนซิล และคอหอย ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตสองข้าง ตับม้ามโต มีเปลือกตาบวม และมีสีคล้ำ (Hoagland’ s sign) หากรักษาด้วยยา amoxicillin หรือ ampicillin พบว่า ร้อยละ 90 จะมีผื่นขึ้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte และมี atypical lymphocyte เพิ่มขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ เช่น ทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน ปอดอักเสบ ตับและตับอ่อนอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจและเยื่อบุหัวใจอักเสบ ชัก เยื่อหุ้มสมองและสมองอักเสบ ซีดจากการที่มีเม็ดเลือดแดงแตก เป็นต้น
  2. Chronic Active EBV infection (CAEBV) ผู้ป่วยจะมีการดำเนินโรคนานกว่า 6 เดือน พบได้ทุกอายุ มักมาด้วยไข้เรื้อรัง ตับม้ามโต ต่อมน้ำเหลืองโต ซีด เกล็ดเลือดต่ำ อาการทางระบบประสาท
  3. Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLN) มักเกิดต่อเนื่องจากการติดเชื้อ acute primary EBV infection ผู้ป่วยจะมีไข้ต่อเนื่องนานเป็นสัปดาห์ ต่อมน้ำเหลืองและตับม้ามโต พบ pancytopenia, coagulopathy และ histiocyticerythro-phagocytosis ในไขกระดูก
  4. EBV-associated malignancies มะเร็งที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ Burkitt’ s lymphoma, Hodgkin’ s disease, nasopharyngeal carcinoma เป็นต้น

การวินิจแยกจากอาการทางคลินิก การตรวจทางห้องปฏิบัติยืนยันที่จำเพาะ คือ การตรวจทางน้ำเหลือง เพื่อหาแอนติบอดีต่อ EBV antigensได้แก่ viral capsid antigen (anti-VCA IgM และ IgG), Early Antigen (EA), แอนติบอดีต่อ Epstein-Barr Nuclear Antigen (EBNA)

การแปลผลชนิดของการติดเชื้อดังแสดงในตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 การแปลผลแอนติบอดีในโรคติดเชื้อ EBV

 

การรักษาผู้ป่วย IM เป็นการรักษาแบบประคับประคองและตามอาการ ไม่มีการรักษาจำเพาะ สเตียรอยด์มีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาในบางกรณี เช่น ผู้ป่วยมีภาวะ upper airway obstruction เนื่องจากต่อมทอนซิลโตมาก, มีภาวะ acute hemolysis anemia, myocarditis, ม้ามโตมาก หรือมีภาวะ HLH โดยให้ prednisolone ขนาด 1 มก./กก./วัน เป็นเวลา 7 วัน แล้วค่อยลดขนาดลง มีรายงานว่ายา acyclovir มีฤทธิ์ต่อเชื้อ EBV  ในหลอดทดลอง แต่นำมาใช้รักษาโรค IM ไม่ค่อยได้ผลดีนัก