ปวดศีรษะ
16Jul

ปวดศีรษะ (ตอนที่ 1)

รศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์
กลุ่มวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

 

บทนำ

ภาวะปวดศีรษะเป็นภาวะผิดปกติทางระบบประสาที่ทพบบ่อยที่สุด หรืออาจกล่าวได้ว่าไม่มีใครที่ไม่เคยปวดศีรษะ ภาวะนี้มีทั้งการปวดศีรษะแบบรุนแรงเฉียบพลัน และแบบเรื้อรัง มีการเป็นซ้ำได้บ่อย เช่น ปวดศีรษะไมเกรน ปวดศีรษะจากความเครียด เป็นต้น กรณีภาวะปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันั้นนถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินหนึ่งทางอายุรศาสตร์ที่ผู้ป่วยมารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน เนื่องจากมีอาการปวดศีรษะที่ทรมานมาก จนไม่สามารถทำกิจกรรมต่าง ๆ หรือนอนหลับได้ หรือบางรายอาจส่งผลให้พิการ หรือเสียชีวิตได้ถ้าให้การรักษาที่ไม่ทันเวลาและเหมาะสม

 

ถึงแม้ว่าส่วนใหญ่แล้วสาเหตุของการปวดศีรษะเป็นชนิดไม่ร้ายแรง (functional หรือ primary headache หรือ non-organic headache) ได้แก่ ปวดศีรษะไมเกรน (migraine headache) ปวดศีรษะคลัสเตอร์ (cluster headache) ปวดศีรษะจากความเครียด (tension typed headache) และปวดศีรษะที่สัมพันธ์กับการมีเพศสัมพันธ์ (sexual related headache) แต่ก็มีปวดศีรษะที่มีสาเหตุร้ายแรง (organic headache หรือ secondary headache) เช่น subarachnoid hemorrhage (SAH), central nervous system (CNS) infection และเลือดออกในสมอง (intracerebral hemorrhage) เป็นต้น ดังนั้น สิ่งสำคัญในกรณีให้การรักษาผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันที่ห้องฉุกเฉิน คือ การรักษาอาการปวดศีรษะให้ดีขึ้น และต้องพยายามคัดกรองแยกผู้ป่วยที่มีสาเหตุร้ายแรงออกจากผู้ป่วยปวดศีรษะชนิดไม่ร้ายแรงให้ได้

 

ส่วนผู้ป่วยปวดศีรษะเรื้อรัง เป็น ๆ หาย ๆ นั้น หลักการรักษาที่สำคัญ คือ การรักษาให้อาการปวดหายไปอย่างรวดเร็วในขณะที่มีอาการปวด และป้องกันการเป็นซ้ำ ดังนั้นบทความนี้มีวัตถุประสงค์

  1. หลักการวินิจฉัยภาวะปวดศีรษะชนิดต่าง ๆ
    และการแยกโรคที่อันตราย
  2. หลักการรักษา

หลักการวินิจฉัยภาวะปวดศีรษะชนิดต่าง ๆ และการแยกโรค 1-3

 

ผู้ป่วยอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินมีหลากหลายสาเหตุ ทั้งสาเหตุที่ไม่ร้ายแรง ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยและสาเหตุร้ายแรง แสดงดังตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของผู้ป่วยปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันที่มารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน

ปวดศีรษะ ตาราง

การให้การคัดกรองแยกภาวะผิดปกติต่าง ๆ ข้างต้น และการรักษาที่ดีนั้นต้องเริ่มต้นจากการได้ประวัติที่สำคัญ เพื่อแยกสาเหตุต่าง ๆ ออกจากกัน จึงจะทำให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ถูกต้อง ประวัติสำคัญที่ต้องทราบ คือ

  1. อาการปวดศีรษะครั้งนี้รุนแรงที่สุดในชีวิตหรือไม่
  2. ระดับความรุนแรงของการปวดศีรษะ โดย visual analog scale 1 ถึง 10
  3. อาการปวดศีรษะครั้งนี้เป็นอาการปวดศีรษะที่เป็นประจำหรือไม่
  4. มีอาการผิดปกติอื่น ๆ ก่อนที่จะมีอาการปวดศีรษะครั้งนี้ หรือไม่
  5. นอกจากอาการปวดศีรษะ มีอาการผิดปกติอื่น ๆ ร่วมด้วย หรือไม่
  6. อาการปวดศีรษะครั้งนี้เริ่มเป็นเมื่อไหร่
  7. อาการปวดศีรษะครั้งนี้ค่อย ๆ เป็น หรือเป็นขึ้นมาอย่างรวดเร็วทันที
  8. ตำแหน่งที่ปวดศีรษะเป็นบริเวณไหน เริ่มบริเวณใดและมีการกระจายไปที่ใดบ้าง
  9. ลักษณะการปวดศีรษะเป็นแบบปวดตุ้บ (throbbing), แบบมีดแทง (stabbing), แบบตื้อ (dull)
  10. มีโรคประจำตัวหรือไม่ โรคอะไร เช่น โรคตับ ไต หัวใจ ติดเชื้อเอชไอวี
  11. ทานยาประจำอะไรบ้าง เช่น ยาขยายหลอดเลือดหัวใจ ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant)
  12. ช่วงนี้มีอุบัติเหตุที่ศีรษะ และอาการผิดปกติอื่น ๆ เช่น ปวดฟัน ไปทำฟันมาหรือไม่
  13. อะไรเป็นตัวกระตุ้นที่ทำให้อาการเป็นรุนแรงมากขึ้น และทำอย่างไรอาการปวดจึงลดลง

ประวัติและลักษณะทางคลินิกของโรคที่ผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะรุนแรง และมารักษาที่แผนกฉุกเฉิน แสดงดังตารางที่ 2

 

ตารางที่ 2 ลักษณะทางคลินิกผู้ป่วยที่มารับการรักษาที่แผนกฉุกเฉิน

ตาราง

 

โดยส่วนใหญ่แล้วผู้ป่วยจะตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใด ๆ ดังนั้น การได้มาซึ่งประวัติที่ดีข้างต้นจะเป็นประโยชน์อย่างมากต่อการวินิจฉัยแยกโรคสาเหตุร้ายแรง และไม่ร้ายแรงออกจากกันได้ ประวัติที่เป็นลักษณะสำคัญในการแยกโรค และแนวทางการสืบค้นที่เป็นสาเหตุร้ายแรง ดังตารางที่ 3

 

ตารางที่ 3 ประวัติที่สำคัญและโรคที่ร้ายแรง และแนวทางการสืบค้น

ตาราง

นอกจากอาการปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันที่มีสาเหตุจากโรคที่รุนแรงข้างต้นแล้ว โรคปวดศีรษะไมเกรน และโรคปวดศีรษะคลัสเตอร์ก็เป็นอีก 2 สาเหตุของปวดศีรษะรุนแรงเฉียบพลันชนิดไม่มีรอยโรคในสมองที่พบบ่อยในแผนกฉุกเฉิน การวินิจฉัยที่ถูกต้องนั้นต้องใช้เกณฑ์การวินิจฉัยที่ถูกต้องดังจะนำเสนอในฉบับต่อไป

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Edlow A J, Panagos D P, Godwin A S, et al. Clinical policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients
    presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2008;52:407 – 36.
  2. Grimaldi D, Cevoli S, Cortelli P. Headache in the emergency department. How to handle the problem?.Neurol Sci 2008;89:S103 – 6.
  3. Jonathan A, Peter D, Steven A, et al. Clinical policy: critical issue in the evaluation and management of adult patients present
    ing to the emergency department with acute headache. J Emerg Nurs 2009;35:e43 – e71.