รูปปก
16Jul

คำแนะนำของ ACIP เกี่ยวกับการฉีด HPV Vaccine และ Nonavalent HPV Vaccine

ศ. นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 



ปัจจุบันี้ได้มีการพัฒนาต่อยอดของ quadrivalent HPV vaccine (4vHPV vaccine) เพื่อเพิ่มความครอบคลุมของการป้องกันการติดเชื้อ HPV ให้มากขึ้นโดยเพิ่ม Virus-Like Particles (VLPs) ของเชื้อ HPV ที่อยู่ใน 5 อันดับถัดมาจาก HPV 16 และ HPV 18 ที่เป็นสาเหตุสองอันดับแรกของมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ เชื้อ HPV 31, HPV 33, HPV 45, HPV 52 และ HPV 58 เมื่อรวมกับ HPV vaccine ชนิด 4 สายพันธุ์เดิม เป็น 9 สายพันธุ์ จึงเรียกว่า “nonavalent HPV vaccine” ซึ่งจะครอบคลุมการป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มขึ้นจาก 70% เป็นประมาณ 90%

 

HPV vaccine ชนิด 9 สายพันธุ์ ซึ่งจะเรียกย่อ ๆ ว่า “9vHPV” ได้ใส่แอนติเจน หรือ virus-like particles ของเชื้อ HPV อีก 5 สายพันธุ์ ได้แก่ เชื้อ HPV 1/33/45/52/58 เพิ่มเข้าไป ปริมาณแอนติเจนของเชื้อ HPV 6/16/18 ใน 9vHPV ได้ปรับเพิ่มขึ้นจาก HPV vaccine ชนิด 4 สายพันธุ์ (4vHPV) เป็น 30์ g, 60์ g, และ40์ g ตามลำดับ ส่วนปริมาณแอนติเจนของเชื้อ HPV11 ไม่ได้ปรับเพิ่มขึ้น ส่วนแอนติเจนของเชื้อ HPV 31/33/45/52/58 มีปริมาณเท่ากันอย่างละ 20์ g สำหรับสารเสริมการกระตุ้น (adjuvant) ได้เพิ่มปริมาณของ amorphous aluminum hydroxyphosphate sulfate จาก 225 g เป็น 500์ g (ตารางที่ 1)

 

ตารางที่ 1 ส่วนประกอบของ HPV vaccine ชนิด 9 สายพันธุ์ และชนิด 4 สายพันธุ์
ตาราง

องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา (US FDA) ได้ขึ้นทะเบียนตำรับยาของ 9vHPV ในเดือนธันวาคม ค.ศ. 2014 องค์การอาหารและยาแห่งประเทศแคนาดา ได้ขึ้นทะเบียนตำรับยา และอนุมัติการใช้ 9vHPV vaccine ในเดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2014 ประเทศในสหภาพยุโรป และประเทศออสเตรเลีย  ขึ้นทะเบียนตำรับยาเมื่อเดือนมิถุนายน ค.ศ. 2015 ในชื่อการค้าว่า “Gardasil 9” เพื่อใช้ฉีดได้ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง

 

คำแนะนำของ ACIP เกี่ยวกับการฉีด HPV Vaccine และ Nonavalent HPV Vaccine

เดือนกุมภาพันธ์ ค.ศ. 2015 Advisory Committee on Immunization Practice (ACIP) ของประเทศสหรัฐอเมริกา ได้บรรจุ 9vHPV vaccine เข้าไปในคำแนะนำการฉีด HPV vaccine ในเด็กหญิงและเด็กชายอายุ 11 – 12 ปี (routine vaccination) ถ้าไม่ได้ฉีดในช่วงดังกล่าวก็แนะนำให้ฉีดในผู้หญิงอายุ 13 – 26 ปี และในผู้ชายอายุ   13 – 21 ปี (catch-up vaccination) นอกจากนี้ ยังแนะนำให้ฉีดในผู้ชายกลุ่ม MSM (men who have sex with men) และคนที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง (เช่น ติดเชื้อ HIV) ได้จนถึงอายุ 26 ปีด้วย1

 

ต่อมาในเดือนตุลาคม ค.ศ. 2016 องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ได้อนุมัติให้ฉีด 9vHPV vaccine จำนวน 2 เข็มในเด็กหญิงเด็กชายอายุ 9 – 14 ปีได้ เดือนตุลาคม ค.ศ. 2016 ACIP ก็ได้ออกคำแนะนำการฉีด 9vHPV vaccine จำนวน 2 เข็มในเด็กหญิงเด็กชายอายุ 9 – 14 ปี2 ด้วยเช่นกัน

 

คำแนะนำของ ACIP เกี่ยวกับการฉีด HPV vaccine มีดังนี้1, 2

ช่วงอายุที่ฉีด

  • Routine vaccination แนะนำให้ฉีด HPV vaccine ในเด็กอายุ 11 – 12 ปี สามารถเริ่มฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ขวบ
  • Catch-up vaccination ถ้าไม่ได้ฉีด หรือฉีดไม่ครบในช่วงอายุ 11 – 12 ปี ก็แนะนำให้ฉีดได้ตั้งแต่อายุ 13 ปีจนถึง 26 ปีในผู้หญิง และตั้งแต่อายุ 13 ปีถึงอายุ 21 ปี ในผู้ชาย อาจพิจารณาฉีดในผู้ชายอายุ 22 – 26 ปีที่เป็น MSM บุคคลข้ามเพศ (transgender persons) และผู้ที่มีโรคทางอายุรกรรมที่ภูมิคุ้มกัน (cell-mediated/humoral immunity) ต่ำได้

กำหนดการและจำนวนครั้งที่ฉีด

  • ถ้าเริ่มฉีดก่อนวันเกิดอายุครบ 15 ปี แนะนำให้ฉีด 2 เข็ม โดยเข็มที่ 2 ควรห่างจากเข็มแรก 6 – 12 เดือน (ตารางการฉีด 0 และ 6 – 12 เดือน)
  • ถ้าเริ่มฉีดในวันเกิดอายุครบ 15 ปีหรือหลังจากนี้ แนะนำให้ฉีด 3 เข็ม โดยเข็มที่ 2 ควรห่างจากเข็มแรก 1 – 2 เดือน และเข็มที่ 3 ควรห่างจากเข็มแรก 6 เดือน (ตารางการฉีด 0, 1 – 2 และ 6 เดือน)

ชนิดของ HPV vaccine

  • ในผู้หญิงแนะนำให้ใช้ HPV vaccine ชนิด 2 สายพันธุ์ (2vHPV) ชนิด 4 สายพันธุ์ (4vHPV) ถ้ายังคงมีใช้อยู่ หรือจะใช้ชนิด 9 สายพันธุ์ (9vHPV) ก็ได้
  • ในผู้ชายแนะนำให้ใช้ HPV vaccine ชนิด 4 สายพันธุ์ ถ้ายังคงมีใช้อยู่ หรือจะใช้ 9vHPV ก็ได้

ทั้ง 4vHPVและ 9vHPV สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV 6 และ HPV 11 ซึ่งเป็นสาเหตุของ genitalwarts ประมาณ 90% ได้ด้วย1

 

คนที่อายุน้อยกว่า 15 ปี ถ้าได้รับการฉีด HPV vaccine ไม่ว่าจะเป็นชนิด 9vHPV, 4vHPV หรือ 2vHPV จำนวน 2 เข็ม (ตามตารางการฉีดที่แนะนำ 0 และ 6 – 12 เดือน) หรือฉีด 3 เข็ม (ตามตารางการฉีดที่แนะนำ 0, 1 – 2 และ 6 เดือน) ถือว่าได้รับการฉีด HPV vaccine มาเพียงพอแล้ว (adequately vaccinated)2

 

คนที่อายุ ≥ 15 ปี ถ้าได้รับการฉีด HPV vaccine ไม่ว่าจะเป็นชนิด 9vHPV, 4vHPV หรือ 2vHPV จำนวน 3 เข็ม (ตามตารางการฉีดที่แนะนำ 0, 1 – 2 และ 6 เดือน) ถือว่าได้รับการฉีด HPV vaccine มาเพียงพอแล้ว2

 

สำหรับ 9vHPV vaccine อาจจะใช้ฉีดต่อ หรือฉีดให้ครบตามกำหนดในคนที่ได้เริ่มฉีด 4vHPV หรือ 2vHPV มาก่อนคนที่ได้รับการฉีด 4vHPV หรือ 2vHPV มาเพียงพอแล้ว ทาง ACIP ยังไม่มีคำแนะนำให้ฉีด 9vHPV เพิ่มเติม ถ้าฉีด HPV vaccine ไม่ครบตามกำหนด ไม่จำเป็นต้องเริ่มต้นฉีดใหม่ จำนวนเข็มที่จะฉีดต่อขึ้นกับอายุที่ฉีดเข็มแรก2

 

ข้อบ่งห้ามของการฉีด HPV vaccine คือ การมีภาวะ hypersensitivity แบบเฉียบพลัน ต่อส่วนประกอบส่วนหนึ่งส่วนใดของวัคซีน ห้ามใช้ 4vHPV และ 9vHPV ในคนที่มีภาวะ hypersensitivity ต่อยีสต์ และห้ามใช้ 2vHPV ในคนที่มี anaphylactic latex allergy1 ไม่แนะนำให้ฉีด HPV vaccine ในสตรีตั้งครรภ์ ถ้าพบว่าตั้งครรภ์หลังจากเริ่มฉีด HPV vaccine ไปแล้วให้หยุดฉีด ไม่จำเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ ให้ฉีดเข็มที่เหลือจนครบ 3 เข็ม ในช่วงหลังคลอด1

สำหรับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำเช่นเดียวกับสตรีที่ไม่ได้ฉีด HPV vaccine1

 

ความคุ้มทุนและอนาคตของการฉีด HPV Vaccine

การฉีด 9vHPV vaccine คาดว่าจะครอบคลุมการป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่เป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 90% ซึ่งจะมีประโยชน์อย่างมากในประเทศที่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นระบบ ส่วนในประเทศที่การตรวจคัดกรองเป็นระบบแล้ว การฉีด 9vHPV vaccine จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ HPV 9 สายพันธ์ลงไปอย่างมาก ผลที่ตามมา คือ อุบัติการณ์ของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกขั้นต่ำ (LSIL) และรอยโรคภายในเยื่อบุปากมดลูกขั้นสูง (HSIL) จะลดลงประมาณ 50% และ 80% ตามลำดับ ซึ่งจะทำให้ภาระงานและค่าใช้จ่ายของการตรวจด้วยคอลโปสโคป การทำ biopsy ที่ปากมดลูก การจี้ หรือตัดปากมดลูก เพื่อรักษารอยโรคเหล่านี้ลดลงไปอย่างมากด้วย นอกจากนี้ 9vHPV vaccine ยังช่วยป้องกันมะเร็งของอวัยวะเพศ และทวารหนัก นอกเหนือจากมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจากเชื้อ HPV (ซึ่งยังไม่มีการตรวจคัดกรอง) ได้สูงถึง 85 – 95% และช่วยป้องกันหูดหงอนไก่ของอวัยวะเพศ และทวารหนักได้อีกกว่า 90%

 

การฉีด 9vHPV จำนวน 2 เข็ม มีความคุ้มทุน (cost-effective) มากกว่าการฉีด 3 เข็ม3 ถ้าราคาของ 9vHPV แพงกว่า 4vHPV ประมาณ 13 US dollars อัตราส่วนความคุ้มทุนของการฉีด 9vHPV ยังคงน่าพึงพอใจ ในสถานการณ์ตัวแปรส่วนใหญ่เมื่อเปรียบเทียบกับการฉีด 4vHPV เช่น ธรรมชาติของการติดเชื้อ HPV การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ความครอบคลุมของการฉีดวัคซีน ระยะเวลาที่ภูมิคุ้มกันคงอยู่ และค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพเมื่อผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ เป็นต้น1

 

การฉีด HPV vaccine ให้ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมายมีความสำคัญมาก โดยเฉพาะในเด็กวัยแรกรุ่นและวัยรุ่น ประเทศที่กำหนดให้ฉีด HPV vaccine ในโรงเรียน (school-based) พบว่า มีอัตราความครอบคลุมสูง ปัจจุบันมีกลยุทธ์ที่จะทำให้ความครอบคลุมการฉีด HPV vaccine สูงขึ้น เช่น การฉีด HPV vaccine พร้อมกับการฉีดวัคซีนชนิดอื่นที่ฉีดในช่วงวัยแรกรุ่น และวัยรุ่นช่วงอายุ 11 – 15 ปี การลดจำนวนการฉีดจาก 3 เข็มเหลือ 2 เข็มในเด็ก ซึ่งจะช่วยลดค่าใช้จ่าย เพิ่มการยอมรับ และการให้ความร่วมมือในการฉีด เดือนตุลาคม ค.ศ. 2014 องค์การอนามัยโลกได้ออกคำแนะนำการฉีด HPV vaccine ในเด็กหญิงที่อายุน้อยกว่า 15 ปี โดยให้ฉีด 2 เข็มห่างกัน 6 เดือนได้ ถ้าอายุมากกว่า 15 ปียังคงแนะนำให้ฉีด 3 เข็มเหมือนเดิม4

 

ในอนาคตคาดว่าหลาย ๆ ประเทศจะให้การรับรองและออกคำแนะนำเกี่ยวกับการฉีด 9vHPV vaccine ประเด็นที่ต้องทำการศึกษาต่อไปของ 9vHPV vaccine คือ immunogenicity และ effectiveness ในระยะยาว ผลกระทบของการฉีดต่อความชุกของการติดเชื้อ HPV และรอยโรคต่าง ๆ เมื่อนำมาฉีดในวงกว้าง ในอนาคตคาดว่า 9vHPV vaccine จะถูกบรรจุในโครงการสร้างเสริมภูมิคุ้มกันแห่งชาติของประเทศต่าง ๆ มากขึ้น เช่นเดียวกับ HPV vaccine รุ่นแรกที่มีใช้กันมาก่อนหน้านี้ การลดจำนวนการฉีด 9vHPV vaccine เหลือ 2 เข็มในเด็ก จะช่วยให้การฉีดมีความครอบคลุมมากขึ้น เพื่อที่จะปกป้องเด็กเหล่านี้ในระยะยาวจากการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, Chesson H, Curtis CR, Saraiya M, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR 2015; 64:300 – 4.
  2. Meites E, Kempe A, Markowitz LE. Use of a 2-Dose Schedule for Human papillomavirus vaccination – Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016;65:1405 – 1408.
  3. Laprise JF, Markowitz LE, Chesson HW, Drolet M, Brisson M. Comparison of 2-dose and 3-dose 9-valent human papillomavirus vaccine schedules in the United States: a cost-effectiveness analysis. J Infect Dis 2016;214:685 – 8.
  4. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, October 2014-Recommendations. Vaccine 2015;33:4383 – 4.