22Mar

แนวทางการรักษาโรคถุงลมโป่งพองในปัจจุบัน

ผศ. นพ. อภิชาติ คณิตทรัพย์
หน่วยโรคระบบการหายใจและเวชบำบัดวิกฤต
ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

 

 

COPD เป็นโรคที่พบบ่อย สามารถป้องกันและรักษาได้ ลักษณะที่สำคัญผู้ป่วยจะมีอาการทางระบบหายใจอย่างต่อเนื่อง และมีภาวะ chronic airflow limitation ที่เกิดจากความผิดปกติของหลอดลม และหรือถุงลมจากการสัมผัส noxious particles หรือ gases ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรคและทำให้การดำเนินโรคแย่ลง ได้แก่ ปัจจัยทางพันธุกรรม อายุมาก การสัมผัสสาร (exposure to paticle) โรคหืด และภาวะหลอดลมไวต่อการกระตุ้น (asthma and airway hyper-reactivity) และการติดเชื้อ

 

COPD มีพยาธิสภาพที่หลอดลมเล็ก (small airway) และในเนื้อปอดที่เป็น emphysema รวมถึงในระบบอื่นในร่างกาย (systemic effects) การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทำให้มีภาวะ airflow limitation และ air trapping ทำให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย มีการแลกเปลี่ยนก๊าซที่ผิดปกติ ทำให้มีระดับออกซิเจนต่ำ และระดับคาร์บอนไดออกไซด์สูงในเลือด มีการสร้างเสมหะมากขึ้น (mucus hypersecretion) ทำให้ผู้ป่วยไอมีเสมหะอย่างต่อเนื่อง ผู้ป่วยจะมีอาการกำเริบอย่างเฉียบพลัน (exacerbation) และมีอาการตามระบบอื่นจาก systemic inflammation นอกจากนี้ ทำให้เกิด หรือกระตุ้นโรคร่วม (comorbid disease) ในผู้ป่วยแย่ลง โรคร่วมที่พบบ่อย ได้แก่ ischemic heart disease, heart failure, osteoporosis, normocytic anemia, diabetes และ metabolic syndrome การวินิจฉัยโรค COPD จากอาการ ได้แก่ อาการเหนื่อย ไอเรื้อรัง มีเสมหะ การสัมผัสปัจจัยเสี่ยง เช่น บุหรี่ มลภาวะทั้งในบริเวณบ้าน ที่ทำงาน และที่สาธารณะ และที่สำคัญต้องตรวจสมรรถภาพปอด โดยมี post-bronchodilator FEV1 /FVC < 0.70 ที่แสดงถึง persistent airflow limitation ดังแสดงในรูปที่ 1

 

รูปที่ 1 แสดงแนวทางการวินิจฉัย

 

เป้าหมายในการประเมินผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ประกอบด้วย การประเมินความรุนแรงของโรค ผลกระทบของโรคต่อสุขภาพของผู้ป่วย และปัจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน การนอนโรงพยาบาล และการเสียชีวิต เพื่อนำไปสู่การรักษา

 

การประเมินผู้ป่วยจะประกอบด้วย

  1. อาการ
    วิธีการประเมินอาการเหนื่อยของผู้ป่วยที่ง่าย ใช้แบบสอบถามของ Modified British Medical Research Council (mMRC) ผู้ป่วยมี mMRC 0 – 1 แสดงว่ามีอาการเหนื่อยน้อย mMRC > 2 มีอาการเหนื่อยมาก ถ้าประเมินอาการของผู้ป่วยหลายด้านใช้ COPD Assessment Test (CAT) ผู้ป่วยมี CAT < 10 แสดงว่ามีอาการน้อย CAT > 10 แสดงว่ามีอาการมาก นอกจากนั้น ยังอาจใช้ Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) หรือ St George’ s Respiratory Questionnaire (SGRQ) ในการประเมินอาการของผู้ป่วย
    .
  2. ระดับความรุนแรงการอุดกั้นของหลอดลม
    ใช้ระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ตามค่า FEV1 หลังให้ยาขยายหลอดลม ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1แผนภูมิที่ 1 ระดับความรุนแรงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังตามค่า FEV1 หลังให้ยาขยายหลอดลม
    ..
    .
  3. ความเสี่ยงในการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน
    ภาวะกำเริบเฉียบพลัน หมายถึง การทรุดลงของอาการทางระบบหายใจอย่างเฉียบพลัน จนทำให้ต้องเพิ่มการรักษา แบ่งเป็นระดับรุนแรงน้อย (ใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้นในการรักษา) ระดับรุนแรงปานกลาง (ใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้นร่วมกับยาปฏิชีวนะ และหรือ corticosteroid ชนิดกินในการรักษา) และระดับรุนแรงมาก (ผู้ป่วยต้องรับไว้รักษาในโรงพยาบาล หรือมาที่ห้องฉุกเฉิน) ปัจจัยที่ทำนายการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันบ่อย (frequent exacerbation หมายถึง การเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันมากกว่า หรือเท่ากับ 2 ครั้งต่อปี) ที่ดีที่สุด คือ ประวัติที่ผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาภาวะกำเริบเฉียบพลัน นอกจากนี้ พบว่า ผู้ป่วย GOLD 3 และ 4 ซึ่งมีค่า FEV1 < 50% predicted มีความเสี่ยงการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน มีการศึกษาพบว่า จำนวน eosinophil ที่สูงในเลือดสามารถทำนายการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน ที่เพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่ใช้เฉพาะ Long acting beta-2 agonist (LABA) และพบว่าในผู้ป่วยที่ใช้ Inhaled corticosteroid (ICS)/LABA สามารถป้องกันการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันในผู้ป่วยที่มีจำนวน eosinophil ในเลือดสูง ดังนั้น จำนวน eosinophil ในเลือดอาจใช้เป็น biomarker ที่ทำนายความเสี่ยงในการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน และทำนายการตอบสนองผลของ ICS ในการป้องกันการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน
    .
  4. โรคร่วม (comorbidities)
    โรคร่วมที่พบบ่อยในผู้ป่วยหลอดลมอุดกั้นเรื้อรัง ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ Skeletal muscle dysfunction Metabolic syndrome, Osteoporosis, Depression และมะเร็งปอด โรคร่วมพบได้ในผู้ป่วยที่มีระดับความรุนแรงการอุดกั้นของหลอดลมได้ทุกระดับ และมีผลต่อการเสียชีวิต และการนอนโรงพยาบาลของผู้ป่วย COPD การประเมินผู้ป่วย COPD อาศัยอาการร่วมกับระดับความรุนแรงการอุดกั้นของหลอดลม และหรือความเสี่ยงการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันใน GOLD 2017 ได้แยกระดับความรุนแรงการอุดกั้นของหลอดลมออกจากการประเมิน ในการแบ่งกลุ่มผู้ป่วย ABCD ซึ่งใช้เฉพาะ อาการ และประวัติการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันดังแสดงในรูปที่ 2
    รูปที่ 2 แสดงวิธีการแบ่งผู้ป่วยเป็นกลุ่ม ABCD
    .

การรักษา stable COPD

การรักษามีเป้าหมายเพื่อลดอาการ และลดความเสี่ยงการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน การรักษาเริ่มต้นในแต่ละรายไม่เหมือนกัน (personalization) ขึ้นอยู่กับอาการ และความเสี่ยงการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน และสามารถปรับการรักษาขึ้นและลดได้ (escalating/de-escalating treatment)

 

การรักษาประกอบด้วย

  1. การหาและลดปัจจัยเสี่ยง มาตรการในการเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ การช่วยเหลือให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่อย่างถาวร โดยใช้พฤติกรรมบำบัด หรือร่วมกับยาที่ใช้ช่วยเลิกบุหรี่ และหลีกเลี่ยง หรือลดมลภาวะ เช่น เลี่ยงการใช้เตาถ่านในที่อากาศถ่ายเทไม่ดี เป็นต้น
  2. การรักษา stable COPD ประกอบด้วยการรักษาโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา
    1. การรักษาโดยการใช้ยา สามารถบรรเทาอาการลดความเสี่ยง และความรุนแรงของภาวะกำเริบเฉียบพลัน หลักสำคัญที่ใช้ยาสูด ยาขยายหลอดลม ยาต้านการอักเสบ (anti-inflammatory agnts) และการรักษาด้วยยาอื่น ๆ แนวทางการรักษาแสดงในรูปที่ 3 ซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนเพิ่ม หรือลดยาตามการประเมินในผู้ป่วยแต่ละราย ในแต่ละกลุ่มมีแนวทางการรักษา ดังนี้

      1. ผู้ป่วยกลุ่ม A
        ผู้ป่วยในกลุ่มนี้ควรใช้ยาขยายหลอดลมในการรักษา เพื่อบรรเทาอาการเหนื่อย โดยใช้ได้ทั้งยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์สั้น (short-actng bronchodilator; SABD) หรือยาว (long-acting bronchodilator; LABD) หลังได้ยาให้ทำการประเมินผู้ป่วยเพื่อพิจารณาให้ยาต่อ หรือหยุดยา หรือเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่น
      2. ผู้ป่วยกลุ่ม B
        ควรพิจารณาเริ่มให้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นาน เลือกใช้กลุ่ม Long-actng antimuscarinic antagonist (LAMA) หรือ Long-actng beta-2 agonist (LABA) ขึ้นอยู่กับการตอบสนองของผู้ป่วย ถ้าใช้ยาตัวเดียวแล้วผู้ป่วยยังมีอาการเหนื่อยอยู่ ให้เพิ่มยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์ยาวกลุ่มที่ 2 ร่วมเข้าไป ถ้าผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยมากตั้งแต่แรก อาจพิจารณาให้ยาขยายหลอดลม 2 กลุ่มตั้งแต่แรก ในกรณีที่ใช้ยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นาน 2 กลุ่ม แล้วผู้ป่วยยังมีอาการเหนื่อยอยู่ พิจารณาให้ลดลงเหลือเพียง 1 กลุ่ม เนื่องจากในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีโรคร่วม ซึ่งทำให้ผู้ป่วยมีอาการแย่ลง รวมถึงผลต่อการพยากรณ์โรค ดังนั้น ควรประเมินหาโรคร่วมในผู้ป่วยกลุ่มนี้รูปที่ 3 แสดงแนวทางการใช้ยารักษาในผู้ป่วยในกลุ่ม ABCD
        .
      3. ผู้ป่วยกลุ่ม C
        ควรเริ่มต้นการรักษาด้วยยาขยายหลอดลมที่ออกฤทธิ์นานตัวเดียวก่อน จากข้อมูลการศึกษา พบว่า ยาในกลุ่ม LAMA ดีกว่ายาในกลุ่ม LABA ในการป้องกันการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน ดังนั้น จึงแนะนำยาในกลุ่ม LAMA เริ่มต้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ถ้าผู้ป่วยยังมีภาวะกำเริบเฉียบพลัน พิจารณาให้ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์นานกลุ่มที่ 2 หรือใช้ยา ICS/LABA เนื่องจาก ICS เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปอดอักเสบแนะนำให้ใช้ LABA/LAMA มากกว่า
      4. ผู้ป่วยกลุ่ม D
        แนะนำให้เริ่มรักษาด้วย LABA/LAMA เนื่องจากมีข้อมูลการศึกษา พบว่า การให้ LABA/LAMA มีประสิทธิภาพดีกว่ายาขยายหลอดลมออกฤทธิ์นานตัวเดียว ถ้าเลือกยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ตัวเดียวในการเริ่มรักษา ควรเลือกยาในกลุ่ม LAMA มากกว่า LABA การให้ยา LABA/LAMA ดีกว่า LABA/ICS ในการป้องกันการเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลัน และในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปอดอักเสบ ในบางกรณีอาจเริ่มด้วยยา LABA/ICS ในผู้ป่วย asthma-COPD overlap และในผู้ป่วยที่มีจำนวน eosinophil ในเลือดสูง ในกรณีที่ผู้ป่วยได้ยา LABA/LAMA แล้วยังมีภาวะกำเริบเฉียบพลัน มีแนวทางการรักษา 2 แนวทาง ได้แก่ เพิ่มยาเป็น LABA/LAMA/ICS หรือเปลี่ยนยาเป็น LABA/ICS แล้วถ้ายังมีภาวะกำเริบเฉียบพลัน ให้เพิ่มยา LAMA เข้าไปในกรณีผู้ป่วยได้ยา LABA/LAMA/ICS แล้วยังมีภาวะกำเริบเฉียบพลัน ให้มีแนวทางการรักษา ดังนี้

        • เพิ่มยา roflumilast พิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่มี FEV < 50% predicted มีอาการ chronic bronchitis และมีประวัติเกิดภาวะกำเริบเฉียบพลันที่ต้องนอนโรงพยาบาล 1 ครั้ง ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมา
        • เพิ่มยา macrolide โดยมีข้อมูลในการใช้ยา azithromycin มากกว่าตัวอื่น
        • หยุดยา ICS เนื่องจากไม่ได้ผล และอาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดปอดอักเสบ และมีหลักฐานพบว่าการหยุด ICS ไม่มีผลเสียตามมา
    2. การรักษาโดยการไม่ใช้ยา
      1. การให้ความรู้และแนวทางการดูแลรักษาตนเอง (selfmanagement) การรักษาแบ่งตามกลุ่มผู้ป่วย ดังนี้
        • กลุ่ม A, B, C และ D ควรหาปัจจัยเสี่ยงโดยเฉพาะการแนะนำเลิกบุหรี่ ทำให้ physical activity คงที่ หรือเพิ่มขึ้น นอนหลับให้เพียงพอ และกินอาหารให้เหมาะสม
        • กลุ่ม B และ D สอนเรื่อง self-management breathlessness, energy conservation techniques และ stress management strategies
        • กลุ่ม C และ D หลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น ติดตาม และรักษาอาการที่แย่ลง และเขียนแผนการรักษาตนเอง
        • กลุ่ม D แนะนำการดูแลแบบประคับประคอง (palliative care) และการดูแลในระยะสุดท้าย (end of life care)
      2. ให้ทำกิจกรรมทางกาย (physical activity) ในผู้ป่วย COPD ทุกราย เนื่องจากถ้าผู้ป่วยมีกิจกรรมทางกายลดลง จะทำให้การดำเนินโรคแย่ลง
      3. การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) มีวัตถุประสงค์เพื่อลดอาการของโรค เพิ่มคุณภาพชีวิต และเพิ่มความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวัน ซึ่งการฟื้นฟูสมรรถภาพปอดนี้ จะต้องครอบคลุมทุกปัญหาที่เกี่ยวข้องด้วย เช่น สภาพของกล้ามเนื้อ สภาพอารมณ์และจิตใจ ภาวะโภชนาการ เป็นต้น การฟื้นฟูสมรรถภาพปอดมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยทุกรายที่เริ่มมีอาการ โดยเริ่มต้นจากการจัดกิจกรรมผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก และอาจขยายไปถึงการจัดกิจกรรมในชุมชนและครัวเรือนด้วย
      4. วัคซีน ผู้ป่วย COPD ทุกรายแนะนำให้ฉีด Influenza vaccine แนะนำให้ Pneumococcal vaccine ชนิดโพลีแซคคาไรด์ (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine: PPSV-23) และชนิดคอนจูเกต (13-valent pneumococcal conjugate vaccine: PCV-13) ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 65 ปี ในผู้ป่วยที่อายุน้อยและมีโรคร่วม แนะนำให้ฉีด pneumococcal vaccine ชนิด PPSV 23
  3. การประเมินและติดตามโรค
    การประเมินและติดตามโรคมีความจำเป็นในผู้ป่วย การประเมินอาการและสมรรถภาพปอด จะช่วยในการปรับเปลี่ยนการรักษา และหาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น

    1. การประเมินการดำเนินโรคและภาวะแทรกซ้อน แต่ละครั้งที่ผู้ป่วยมาติดตามการรักษาที่โรงพยาบาล ต้องถามถึงการเปลี่ยนแปลงอาการ ประกอบด้วย การไอ การมีเสมหะ อาการเหนื่อย การจำกัดการทำกิจวัตรประจำวัน ความผิดปกติในการนอน เป็นต้น แนะนำให้ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ ถ้าผู้ป่วยยังสบูบุหรี่ การตรวจ spirometry อย่างน้อยปีละครั้ง จะช่วยหาผู้ป่วยที่มีการลดของสมรรถภาพปอดอย่างรวดเร็ว
    2. การประเมินการใช้ยาของผู้ป่วยว่าถูกต้องเหมาะสมหรือไม่ รวมถึงผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น
    3. การประเมินการเกิดอาการกำเริบอย่างเฉียบพลัน ได้แก่ ประเมินความถี่ ความรุนแรง และสาเหตุของการเกิดอาการกำเริบอย่างเฉียบพลัน
    4. การประเมินโรคร่วม ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วย COPD โดยมีผลต่อการดำเนินโรค และทำให้เกิดผลข้างเคียงต่อการรักษา ดังนั้น ต้องให้การรักษาโรคร่วมให้ถูกต้องและเหมาะสม