19Mar

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก (Management of Aortic Valve Disease)

รศ. พญ. นิธิมา รัตนสิทธิ์
สาขาหทัยวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล

 

 

โรคลิ้นหัวใจ (valvular heart disease) แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ โรคลิ้นหัวใจตีบ (valvular stenosis) และโรคลิ้นหัวใจรั่ว (valvular regurgitation) ในปัจจุบันการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ มีการพัฒนามากขึ้น โดยเฉพาะเกี่ยวกับการรักษาจำเพาะในรายที่ต้องเปลี่ยน หรือซ่อมบำรุงลิ้นหัวใจผ่านทางสายสวนหัวใจ และอ้างอิงตามแนวทางการรักษามาตรฐาน (standard guideline) ในบทความต่อไปนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve disease) ซึ่งประกอบด้วย โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (aortic stenosis) และโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว (aortic regurgitation) โดยจะอ้างอิงตามแนวทางการรักษามาตรฐานที่ได้ตีพิมพ์ล่าสุด คือ  2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: The task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)1 และ 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines2

 

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ (Aortic Stenosis)

เกิดจากพยาธิสภาพที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติก ทำให้มีการอุดกั้นเลือดไม่ให้ผ่านช่องทางไหลของเลือดออกจากเวนตริเคิลซ้าย โดยสาเหตุอาจเกิดจากภาวะความพิการแต่กำเนิด (congenital) ความเสื่อมจากการมีแคลเซียมเกาะที่ลิ้นหัวใจ (degenerative, calcific) หรือโรคลิ้นหัวใจรูมาติก เป็นต้น ในระยะแรกผู้ป่วยอาจไม่มีอาการ เมื่อโรคดำเนินรุนแรงมากขึ้นผู้ป่วยจะเริ่มมีอาการ โดยมักมีอาการสำคัญ ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก (angina) เป็นลม (syncope) และเหนื่อยง่าย (dyspnea) ซึ่งมีความสำคัญในการพยากรณ์โรค และการตัดสินแนวทางการรักษา กล่าวคือ ถ้าผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวข้างต้น จะมีโอกาสเสียชีวิตในระยะเวลาประมาณ 5, 3 และ 2 ปีตามลำดับ

 

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ

ให้พิจารณาจากความรุนแรงของโรคและอาการของผู้ป่วย (รูปที่ 1) กล่าวคือ


รูปที่ 1 แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ ตามแนวทางการรักษามาตรฐาน อ้างอิงตาม 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease

 

  1. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก (severe aortic stenosis) และมีอาการเจ็บนหน้าอก เป็นลม หรือเหนื่อยง่าย ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก (aortic valve replacement, AVR) ซึ่งในปัจจุบันการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก สามารถทำได้โดยการผ่าตัด (surgical AVR) และผ่านทางสายสวนหัวใจ (transcatheter AVR) ทำให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้น และเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
  2. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก และผู้ป่วยไม่มีอาการ ให้พิจารณาค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย หรือ Left Ventricular Ejection Fraction (LVEF) ในกรณีที่ LVEF < 50% แนะนำให้ส่งผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
  3. ในผู้ป่วยที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงไม่มาก (mild to moderate aortic stenosis) แนะนำให้ติดตามอาการ และส่งตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Echocardiography) ซ้ำเป็นระยะ ๆ ได้แก่
    • ถ้าความรุนแรงของโรคน้อย (mildaortic stenosis) แนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 3 – 5 ปี
    • ถ้าความรุนแรงของโรคปานกลาง (moderarte aortic stenosis) แนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 1 – 2 ปี
  4. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมากที่ไม่มีอาการ และยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจ (รูปที่ 1) ให้ติดตามอาการเป็นระยะ ๆ และแนะนำให้ส่งตรวจ Echocardiography ทุก 6 – 12 เดือน
  5. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบมีความรุนแรงมาก ควรได้รับคำแนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหักโหม และการออกแรงเบ่ง
  6. ข้อบ่งชี้อื่นในการเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก ดังแสดงในรูปที่ 1 รวมทั้งในกรณีต่อไปนี้
    • ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงมาก และจะเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery bypass graft surgery)
    • ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบที่มีความรุนแรงมาก และจะเข้ารับการผ่าตัดหลอดเลือดเอออร์ตา (aorta) หรือผ่าตัดลิ้นหัวใจที่ตำแหน่งอื่น
 

ส่วนการใช้ยาในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ มีหลักการดังนี้

  • ในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ให้รักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐานของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โดยให้เริ่มยาจากขนาดต่ำก่อนแล้วค่อย ๆ เพิ่มขนาดยาขึ้น จนได้ระดับความดันโลหิตที่เหมาะสม โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ
  • การใช้ยาขับปัสสาวะ ให้ใช้ในรายที่มีอาการจากภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary venous congestion/pulmonary edema) เท่านั้น และปรับขนาดยาตามอาการ
  • การใช้ยากลุ่ม β – blocker มีประโยชน์ในการช่วยควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ทำให้ชีพจรช้าลง ลดการใช้พลังงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ลดการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ทั้งนี้ จะต้องระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
  • โดยทั่วไปควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มขยายหลอดเลือด (vasodilator) ยกเว้น ในผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยที่ค่าการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง หรือใช้ร่วมกับการตรวจติดตามทางระบบไหลเวียนโลหิต ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีความรุนแรงมาก

 

โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว (Aortic egurgitation)

เกิดจากพยาธิสภาพที่ 2 ตำแหน่ง ได้แก่ ความผิดปกติที่ลิ้นหัวใจ และความผิดปกติที่ส่วนต้นของหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (aortic root) โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว สามารถเกิดได้ทั้งแบบเฉียบพลัน (acute) เช่น ภาวะเยื่อบุหัวใจอักเสบจากการติดเชื้อ (infective endocarditis) หรือแบบเรื้อรัง (chronic) เช่น โรคลิ้นหัวใจรูมาติก หรือ bicuspid aortic valve เป็นต้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ ในรายที่มีอาการผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการเหนื่อยง่าย หรือเจ็บหน้าอก ในบทความนี้จะกล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง

 

การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง

การดูแลรักษาให้พิจารณาจากความรุนแรงของโรค และอาการของผู้ป่วยเป็นหลัก ร่วมกับปัจจัยอื่น ๆ เช่น การดำเนินของโรค ขนาด และการทำงานของหัวใจห้องล่างซ้าย (รูปที่ 2) ดังนี้


รูปที่ 2 แนวทางการรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่ว ตามแนวทางการรักษามาตรฐาน อ้างอิงตาม 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease
.

  1. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วขั้นรุนแรงปานกลาง (moderate aortic regurgitation) แนะนำให้ติดตามอาการ และตรวจ Echocardiogram ซ้ำทุก 1 – 2 ปี ในกรณีที่โรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงน้อย (mild aortic regurgitaion) แนะนำให้ตรวจ Echocardiogram ทุก 3 – 5 ปี ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มักไม่มีอาการ และยังไม่จำเป็นต้องให้การรักษาจำเพาะอย่างใด
  2. ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วทุกราย ให้พิจารณาตรวจและวัดขนาดของหลอดเลือดแดงเอออร์ตาอย่างละเอียด เพื่อการตัดสินการรักษา กล่าวคือ ถ้าหลอดเลือดแดงเอออร์ตา มีขนาดโตมากกว่าเกณฑ์ที่กำหนดไว้ในแต่ละโรค จัดเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด
  3. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก (severe aortic regurgitation) และมีอาการให้แนะนำผู้ป่วยเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก
  4. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก และไม่มีอาการ ให้พิจารณาค่า LVEF และขนาดของหัวใจห้องล่างซ้าย ว่าถึงเกณฑ์ที่จะเข้ารับการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกหรือไม่ (รูปที่ 2)
  5. ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วที่มีความรุนแรงมาก และยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด แนะนำให้ติดตามอาการเป็นระยะ ๆ และนัดตรวจ Echocardiogram ซ้ำทุก 6 – 12 เดือน นอกจากนี้ ควรแนะนำการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติกในกรณีอื่น ๆ ได้แก่ (รูปที่ 2)
    • ผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วขั้นรุนแรงปานกลาง หรือมาก ที่เข้ารับการผ่าตัดเกี่ยวกับหัวใจ ด้วยข้อบ่งชี้อื่น ๆ อยู่แล้ว เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดหัวใจ การผ่าตัดหลอดเลือดเอออร์ตา การผ่าตัดลิ้นหัวใจไมตรัล เป็นต้น
 

การรักษาโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรังด้วยยา

  • ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรัง ร่วมกับโรคความดันโลหิตสูง โดยที่ค่าความดันโลหิตขณะหัวใจบีบตัวมากกว่า 140 มิลลิเมตรปรอท ให้พิจารณารักษาตามแนวทางการรักษามาตรฐานของการรักษาโรคความดันโลหิตสูง โดยแนะนำให้เลือกใช้ยากลุ่ม dihydropyridine calcium channel blocker หรือ angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensinreceptor blocker
  • ยาขับปัสสาวะ (diuretics) ให้ใช้ได้ในรายที่มีอาการจาก pulmonary congestion
  • ระมัดระวังในการใช้ยากลุ่ม β – blocker เนื่องจากยามีผลให้หัวใจเต้นช้าลง ส่งผลให้ระยะเวลาการคลายตัวของหัวใจนานขึ้น ทำให้การรั่วของลิ้นเอออร์ติกมากขึ้น
  • ในผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจเอออร์ติกรั่วแบบเรื้อรังขั้นรุนแรงมาก และมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเปลี่ยนลิ้นหัวใจเอออร์ติก เช่น มีอาการ และหรือตรวจพบการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง เป็นต้น แต่ไม่สามารถเข้ารับการผ่าตัดได้ เนื่องจากปัญหาด้านโรคประจำตัวอื่น ๆ ให้พิจารณายากลุ่ม angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin-receptor blocker ร่วมกับกลุ่ม β – blocker

 

 

เอกสารอ้างอิง
  1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Ham C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease: The task force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2017; 38: 2739 – 91.
  2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, 3rd, Guyton RA, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2438 – 88.