01Mar

HIV and HCV treatment for HIV care providers

นพ. วีรวัฒน์  มโนสุทธิ
สถาบันบำราศนราดูร

 

 

ในปัจจุบัน การรักษาผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ชนิดเรื้อรัง ได้รับการพัฒนาไปอย่างรวดเร็ว เช่นเดียวกับการรักษาผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวี จากเหตุการณ์ดังกล่าวการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ด้วยยาในกลุ่ม DAA (Direct acting antivirus) ให้ผลในการรักษาหายขาดได้มากกว่า ร้อยละ 95 โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่ยังไม่เกิดภาวะตับแข็ง และยังให้ผลการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี และไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียว และกลุ่มที่มีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและไวรัสเอซไอวีร่วมด้วย ในปัจจุบันยาในกลุ่ม DAA ที่ใช้ในการรักษาผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ได้ถูกบรรจุอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ส่งผลให้ผู้ป่วยมีโอกาสเข้าถึงยาในกลุ่ม DAA เพิ่มสูงขึ้น ดังนั้น แพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสเอชไอวี จึงควรมีองค์ความรู้พื้นฐานในการดูแลรักษาโรคติดเชื้อ 2 ชนิดนี้ร่วมกัน ในบทความนี้ จะเน้นความรู้และการดูแลขั้นพื้นฐานเกี่ยวกับไวรัสตับอักเสบซี ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน หรือก่อนส่งต่อให้ผู้เชี่ยวชาญ และประเด็นการปรับเปลี่ยนสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวี ในกรณีที่ต้องมีการรักษา 2 โรคนี้ร่วมกัน ให้สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติ พยาบาล และบุคลากรทางการแพทย์ ที่ดูแลผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวี

 

จากรายงานขององค์การอนามัยโลก พบว่า ประชากรในภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ มีอัตราชุกของผู้ที่ติดเชื้อไวรัสสองชนิดนี้ร่วมกันสูงเป็นอันดับสอง รองจากภูมิภาคแอฟริกา และกลุ่มผู้ป่วยชายรักร่วมเพศที่ติดเชื้อเอชไอวี มีความเสี่ยงในการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีสูง ผู้ป่วยชายรักร่วมเพศที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวีถึง 4 เท่า ภายหลังจากที่ผู้ได้รับเชื้อไวรัสตับอักเสบซี พบว่า ประมาณร้อยละ 50 ถึง 80 ของผู้ได้รับเชื้อ จะมีการดำเนินของโรคเป็นแบบชนิดเรื้อรัง และร้อยละ 15 ถึง 56 ของกลุ่มผู้ที่ติดเชื้อดังกล่าว จะมีการดำเนินของโรคสู่การเกิดภาวะตับแข็ง และเกิดมะเร็งตับตามมาได้ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดที่ตำแหน่งอื่นภายนอกตับ (extrahepatic manifestations) ที่พบได้ เช่น การเกิดภาวะโรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะดื้อต่ออินซูลินและเบาหวาน ภาวะความจำเสื่อม (neuro-cognitive impairment) ภาวะไตอักเสบและไตวาย ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีและเอชไอวีร่วมกัน จะพบว่ามีปริมาณไวรัสตับอักเสบซีในเลือดสูงกว่า และมีการดำเนินของโรคที่กล่าวมาข้างต้นเร็วขึ้น หลักในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสสองชนิดนี้ร่วมกันนั้น ในปัจจุบันพิจารณาให้การรักษาไวรัสตับอักเสบซีตามปกติ เหมือนในผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีที่ไม่มีการติดเชื้อไวรัสเอชไอวีร่วมด้วย เนื่องจากผลการตอบสนองในการรักษา โดยยาในกลุ่ม DAA ไม่แตกต่างกัน ดังแสดงในรูปที่ 1 แต่ประเด็นสำคัญที่ต้องคำนึงถึง คือ การหลีกเลี่ยงยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างยาที่ใช้รักษาไวรัสตับอักเสบซีและเอชไอวี  ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องรักษาทั้งสองโรคพร้อมกัน ควรเริ่มการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวีก่อน จนกระทั่งปริมาณไวรัสเอชไอวีลดต่ำลงจนคงที่ก่อน แล้วจึงเริ่มรักษาไวรัสตับอักเสบซีต่อไป

 

รูปที่ 1 เปรียบเทียบผลการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ด้วยยา DAA ระหว่างผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียว กับผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสเอชไอวีและตับอักเสบซีร่วมกัน

 

สำหรับแพทย์ที่ต้องดูแลผู้ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกัน ข้อมูลทางคลินิกของไวรัสตับอักเสบซีที่ควรทราบก่อนเริ่มการรักษา ได้แก่ ปริมาณ และชนิดของสายพันธุ์  ระยะการดำเนินของโรคตับ การตรวจคัดกรองมะเร็งตับ ได้รับการรักษาไวรัสตับอักเสบซีมาก่อนหรือไม่ ส่วนในประเด็นของไวรัสเอชไอวีนั้น ได้แก่ ปริมาณไวรัสล่าสุดในกรณีที่รับยาต้านไวรัสอยู่ ปริมาณเม็ดเลือดขาวซีดีสี่ ผลการทดสอบเชื้อไวรัสดื้อยา และประวัติการแพ้ยาต้านไวรัส และผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการตรวจการทำงานของไต ตรวจหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เนื่องจากมีรายงานของการเกิด reactivation ของไวรัสตับอักเสบบีภายหลังได้รับยา DAA ได้ ดังนั้น จึงควรให้ยาต้านไวรัสเอซไอวีที่ครอบคลุมเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ก่อนที่จะเริ่มการรักษาไวรัสตับอักเสบซี และภาวะโรคร่วมอื่น ๆ ในปัจจุบันแนะนำว่า ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสเอชไอวี ทุกรายควรได้รับการเจาะเลือดตรวจ anti-HCV เพื่อคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และผู้ที่ยังมีความเสี่ยงต่อเนื่องควรมีการตรวจคัดกรองทุกปี ในกรณีที่ผู้ป่วยตรวจเลือด พบว่า anti-HCV ให้ผลบวก ควรทำการตรวจ HCV core antigen (HCV Ag) หรือ HCV RNA ในเลือดเพื่อยืนยันการติดเชื้อ หากตรวจไม่พบ HCV Ag หรือHCV RNA ให้ทำการตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 ถึง 6 เดือนถัดมา ถ้ายังตรวจไม่พบ HCV Ag หรือ HCV RNA  แสดงว่า anti-HCV ที่ตรวจพบครั้งแรกเป็นภาวะผลบวกลวง หรืออาจหายจากการติดเชื้อไปแล้ว ส่วนในกรณีที่ตรวจพบ HCV Ag หรือ HCV RNA  แสดงว่าเป็นการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง ให้ดำเนินการประเมินสภาพและการทำงานของตับ โดยตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด ค่าการทำงานของตับ ค่าการแข็งตัวของเลือด (coagulogram) ตรวจอัลตราซาวนด์เพื่อประเมินดูสภาพและระยะโรคของตับ ประเมินความรุนแรงของพังผืดในเนื้อตับ ตรวจสายพันธุ์ไวรัสตับอักเสบซี การตรวจประเมินความรุนแรงของพังผืดในตับและภาวะตับแข็ง สามารถทำได้หลายวิธี เช่น การตรวจชิ้นของตับ ตรวจวัดความยืดหยุ่นของเนื้อตับด้วย transient elastography หรือด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (acoustic radiation force impulseimaging)  เป็นต้น

 

รูปที่ 2 การจำแนกยาต้านไวรัสตับอักเสบซี ในกลุ่ม DAA และแนวทางการบริหารยาร่วมกันภายในกลุ่ม

 

ยารักษาไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังที่มีจำหน่ายอยู่ประเทศไทย ได้แก่ (1) pegylated interferonalfa 2a หรือ 2b (2) ribavirin (3) sofosbuvir (4) daclatasvir (5) sofosbuvir/ledipasvir (6) elbasvir/grazoprevir (7) sofosbuvir/velpatasvir ตัวยาชนิดที่ 3 ถึง 7 จัดเป็นยาในกลุ่ม DAA รูปที่ 2 แสดงชนิดของยาในกลุ่มดังกล่าวโดยแบ่งกลุ่มย่อยตามกลไกการออกฤทธิ์ และแสดงหลักในการบริหารยา 2 ชนิดที่ต่างกลุ่มกันมาบริหารร่วมกัน ยกตัวอย่างเช่น การนำยา sofosbuvir มาบริหารร่วมกับยา daclatasvir แบบรับประทานแยกเม็ด การนำยา sofosbuvir มาบริหารร่วมกับยา ledipasvir หรือ velpatasvir การนำยา elbasvir มาบริหารร่วมกับยา grazoprevir ในรูปแบบยาเม็ดรวม เป็นต้น

 

โดยยาในกลุ่ม DAA นี้อยู่ในรูปแบบของยาเม็ดรับประทาน หลักในการเลือกสูตรยาและระยะเวลาในการรักษาไวรัสตับอักเสบซี ขึ้นอยู่กับภาวะการเกิดตับแข็งและชนิดสายพันธุ์ของไวรัส ในบทความนี้จะไม่ขอกล่าวถึงรายละเอียดของแต่ละสายพันธุ์ แต่โดยทั่วไปให้การรักษานาน 12 สัปดาห์  แต่ในกรณีเกิดภาวะตับแข็งอาจต้องใช้เวลานานถึง 24 สัปดาห์ ร่วมกับมีการบริหารยา ribavirine ร่วมด้วย ถ้าในกรณีต้องมีการบริหารยา ribavirine ร่วมด้วย ควรหลีกเลี่ยงยาต้านไวรัสเอซไอวีบางชนิด ได้แก่ zidovudine stavudine และ didanosine ยา DAA หลายชนิดโดยเฉพาะกลุ่ม NS5A inhibitor และ HCV PIs inhibitor มีปฏิกิริยากับยาต้านไวรัสเอชไอวี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง efavirenz โดยที่ยา efavirenz จะไปลดระดับยา DAA หลายชนิด เช่น daclatasvir, elbasvir/ grazoprevir, sofosbuvir/velpatasvir ทำให้เกิดภาวะล้มเหลวในการรักษา และก่อให้เกิดการดื้อยาต้านไวรัสตับอักเสบซีเกิดขึ้นได้ รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสเอซไอวี ในกลุ่ม Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs) และ Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTIs) ซึ่งเป็นยาต้านไวรัสเอซไอวี ที่นำมาใช้ในการรักษาผู้ป่วยในประเทศไทยมากที่สุดในปัจจุบัน กับยาต้านไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่ม DAA ดังนั้น จะเห็นได้ว่าในการบริหารยาต้านไวรัสเอซไอวี ร่วมกับยาต้านไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่ม DAA จะต้องคำนึงถึงประเด็นของปฏิกิริยาระหว่างยาเป็นสำคัญ และจะต้องมีการปรับเปลี่ยนสูตรยาให้เหมาะสม โดยในรูปที่ 4 แสดงสรุปการปรับยาต้านไวรัส ยกตัวอย่างเช่น กรณีที่ต้องบริหารยาสูตร sofosbuvir และ daclatasvir หรือสูตร sofosbuvir/velpatasvir หรือสูตร elbasvir/grazoprevir ในขณะที่ผู้ป่วยกำลังได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวี สูตร tenofovir/emtricitabine/efavirenz ซึ่งเป็นสูตรที่มีการใช้อย่างแพร่หลายในประเทศไทย ในปัจจุบันจำเป็นต้องมีการปรับสูตรยาต้านไวรัสเอชไอวีใหม่ โดยเปลี่ยน efavirenz เป็น rilpivirine หรือ dolutegravir หรือ raltegravir  แทนในช่วงที่มีการบริหารยาร่วมกัน กรณีที่ต้องบริหารยาสูตร sofosbuvir/ledipasvir ต้องระวังภาวะแทรกซ้อนจากยา tenofovir เป็นต้น

 

รูปที่ 3 แสดงปฏิกิริยาระหว่างยาต้านไวรัสเอชไอวีในกลุ่ม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (3A) และ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors (3B) กับยา DAA

รูปที่ 4 สรุปการปรับยาต้านไวรัสในกรณีที่บริหารร่วมกับยา DAA

 

จากเนื้อหาบทความที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่ามีประเด็นสำคัญหลายอย่างในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกัน เมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีอย่างเดียว โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่องของประเด็นปฏิกิริยาระหว่างยา ที่อาจส่งผลกระทบต่อผลการรักษาผู้ที่ติดเชื้อไวรัส 2 ชนิดนี้ร่วมกันได้