banner medical
06Jan

Difficult Edematous State

รศ. พญ. สิริภา ช้างศิริกุลชัย
สาขาวิชาโรคไต ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ

 

 

อาการบวมในผู้ป่วยบางรายจะมีความยากในการวินิจฉัยและรักษา ความเข้าใจในพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดอาการบวม มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยแยกโรค การสืบค้น และการวางแผนการรักษา

 

พยาธิสรีรวิทยาของอาการบวม

อาการบวมจะเกิดขึ้นได้จะเกี่ยวข้องกับ 2 กลไกหลัก คือ มีการเปลี่ยนแปลงในหลอดเลือดฝอย (capillary) ที่ทำให้มีการเคลื่อนของน้ำออกจากหลอดเลือด ไปยังที่ว่างระหว่างเนื้อเยื่อ (interstitium) ซึ่งเป็นผลจากมีการเพิ่มของแรงดันน้ำในหลอดเลือดฝอย (increase capillary hydrostatic pressure) หรือมีการลดลงของแรงดันที่เกิดจากโปรตีนในหลอดเลือดฝอย (decrease capillary oncotic pressure) หรือหลอดเลือดมีการเปลี่ยนแปลงทำให้น้ำผ่านได้มากขึ้น (increase capillary permeability) ส่วนอีกกลไกที่มีผลทำให้เกิดอาการบวม คือ การคั่งของน้ำและเกลือ ซึ่งอาจได้รับเข้าร่างกายในปริมาณมาก หรือเกิดจากการที่ไตขับออกได้ลดลง ในภาวะปกติร่างกายจะมีกระบวนการป้องกันไม่ให้เกิดการบวม ได้แก่ มีการดูดน้ำกลับทางหลอดน้ำเหลืองมากขึ้น มีการเพิ่มแรงดันน้ำในที่ว่างระหว่างเนื้อเยื่อ (increase interstitial hydrostatic pressure) และมีการลดลงของแรงดันที่เกิดจากโปรตีนในที่ว่างระหว่างเนื้อเยื่อ (decrease interstitial oncotic pressure) ทำให้ลดการเคลื่อนของน้ำจากหลอดเลือดไปยังที่ว่างระหว่างเนื้อเยื่อ ในภาวะที่เสียสมดุลของกลไกต่าง ๆ เหล่านี้ จะทำให้เกิดอาการบวมได้

 

แนวทางการสืบค้นสาเหตุการบวม

ประวัติที่ควรสอบถามในผู้ที่มีอาการบวม ได้แก่ อาการบวมเกิดเป็นครั้งคราว (intermittent edema) หรืออาการบวมคงอยู่ตลอด (persistent edema) ตำแหน่งในร่างกายที่มีอาการบวม ประวัติโรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่ เนื่องจากมียาหลายชนิดที่ทำให้เกิดอาการบวมได้ เช่น ยาลดความดันโลหิตกลุ่ม dihydropyridine calcium channel blocker, beta blocker, clonidine, hydralazine, minoxidil, methyldopa ยากลุ่มฮอร์โมน corticosteroids, estrogen, progesterone, testosterone ยาอื่นที่ทำให้บวมได้ คือ NSAIDs, pioglitazone, rosiglitazone กลไกที่ยาเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม ได้แก่ การลดความดันโลหิตทำให้มีการกระตุ้น renin angiotensin system และ sympathetic nervous system ทำให้มีการคั่งของเกลือโซเดียม (ผู้ที่ได้ยาไปยับยั้งระบบ rennin angiotensin เช่น angiotensin converting enzyme inhibitor- ACEI จะไม่เกิดอาการบวม) มีการขยายตัวของ precapillary sphincter ทำให้มีการรั่วของน้ำออกจากหลอดเลือด ซึ่งพบในผู้ที่ได้รับยา dihydropyridine calcium channel blocker ส่วนยา pioglitazone, rosiglitazone จะกระตุ้นให้มีการดูดโซเดียมกลับมากขึ้นในหลอดไตส่วน collecting tubule

 

ผู้ที่มีอาการบวมควรได้รับการตรวจร่างกายโดยประเมินตำแหน่งที่เกิดอาการบวม ลักษณะอาการบวมเป็นแบบกดบุ๋ม (pitting edema) หรือแบบกดไม่บุ๋ม (non pitting edema) ประเมิน jugular venous pressure ประเมินว่ามีอาการของโรคตับหรือไม่ (ascites, portal hypertension) ประเมินอาการทางระบบหัวใจและหลอดเลือด

 

ประเมินลักษณะการเปลี่ยนแปลงทางผิวหนัง และประเมินความรุนแรงของอาการบวม ผู้ที่มีอาการบวมที่ขาข้างเดียว (unilateral leg edema) มักจะเกิดจากการที่มีความผิดปกติเฉพาะที่ (local cause) เช่น Deep Vein Thrombosis (DVT), venous insufficiency, lymphedema ผู้ที่มีอาการบวม 2 ข้าง (bilateral edema) อาจเกิดจากการที่มีความผิดปกติเฉพาะที่ (local cause) หรือความผิดปกติในระบบร่างกาย (systemic disease) ผู้ที่มีอาการบวมแบบทั่วตัว (generalized edema) จะเกิดจากความผิดปกติในระบบร่างกาย การตรวจพบความเปลี่ยนแปลงที่ผิวหนัง อาจช่วยในการหาสาเหตุอาการบวมได้ เช่น ผู้ป่วยที่มีอาการบวมจาก chronic venous insufficiency มักจะพบมี varicose vein ร่วมด้วย ผิวหนังมีสีคล้ำจากการที่มี hemosiderin สะสม (รูปที่ 1) ผู้ที่มีอาการบวมจาก chronic lymphedema อาจพบผิวหนังเปลี่ยนแปลงโดยมี browny color, hyperkeratosis, papillomatosis สาเหตุของอาการบวมที่ขา 2 ข้าง (รูปที่ 2)

 

รูปที่ 1 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่ผิวหนังในผู้ป่วย chronic venous insufficiency


บวม

รูปที่ 2 แสดงสาเหตุของอาการบวมที่ขา 2 ข้าง

บวม

 

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการหาสาเหตุของอาการบวม ได้แก่ Complete Blood Count (CBC) การตรวจปัสสาวะพร้อมตรวจดูเซลล์ การตรวจเกลือแร่ การตรวจหน้าที่ไต การตรวจระดับน้ำตาล การวัดระดับอัลบูมินในเลือด การตรวจหน้าที่ต่อมไทรอยด์ การตรวจหน้าที่ตับ (liver function test) ในผู้ที่สงสัยว่ามีอาการผิดปกติทางระบบหัวใจ ควรได้รับการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เอกซเรย์ปอด การตรวจ echocardiography ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด sleep apnea ควรได้รับการตรวจหาภาวะการนอนหลับที่ผิดปกติ หรือผู้ที่มีอายุเกิน 45 ปี และหาสาเหตุการบวมไม่ชัดเจนควรได้รับการตรวจ echocardiography เพื่อสืบค้นภาวะ pulmonary hypertension

 

ผู้ที่มีอาการบวมบางรายไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic edema) ซึ่งพยาธิกำเนิดแยกได้ 3 แบบคือ

  1. capillary leak จากการเปลี่ยนแปลงใน capillary hemodynamic หรือมีการลดการหลั่งของ dopamine
  2. refeeding จากการเพิ่มการหลั่งของ insulin พบในผู้ที่อดอาหาร
  3. จากการใช้ยาขับปัสสาวะเป็นเวลานาน แล้วทำให้มีภาวะ hypovolemia ไปกระตุ้นระบบ rennin-angiotensin

การวินิจฉัยผู้ที่มีอาการบวมแบบไม่ทราบสาเหตุ ต้องแยกออกจากภาวะ premenstrual edema ด้วย ซึ่งในกลุ่ม premenstrual edema จะมีอาการบวมเป็นครั้งคราวตามรอบระยะการมีประจำเดือน การรักษาผู้ที่มีอาการบวมแบบไม่ทราบสาเหตุ ต้องให้รับประทานอาหารที่มีปริมาณโซเดียมต่ำ หยุดยาขับปัสสาวะอย่างน้อย 3 – 4 สัปดาห์

 

ซึ่งในช่วงที่หยุดยาขับปัสสาวะระยะแรก อาการบวมยังคงอยู่ต้องให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย ในกรณีที่หยุดยาขับปัสสาวะไป 3 – 4 สัปดาห์แล้วยังไม่ดีขึ้น อาจให้ยา ACEI ในขนาดต่ำเพื่อไปลดภาวะ hyperaldosteronism หรือให้ยา ephedrine

 

สรุป

ผู้ที่มีอาการบวมที่วินิจฉัยยาก มักจะเป็นผู้ที่มีสาเหตุการบวมที่ไม่ชัดเจน มีความยากลำบากในการสืบค้น การเข้าใจในกลไกพยาธิสรีรวิทยาของการบวม การซักประวัติ รวมทั้งการตรวจร่างกายอย่างละเอียด จะช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตุอาการบวมได้