02Dec

Transient Loss of Consciousness: Fits, Faint, Falls

รศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
กลุ่มวิจัยโรคลมชักแบบบูรณาการ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

 

 

บทนำ

ภาวะหมดสติชั่วคราว (transient loss of consciousness : TLOC) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อย และก่อให้เกิดความกังวลใจกับผู้ป่วยและญาติอย่างมาก ว่ามีสาเหตุจากอะไร จะเป็นอันตรายหรือไม่ จะรักษาหรือป้องกันไม่ให้เป็นซ้ำอีกอย่างไร ซึ่งอาการดังกล่าวนั้นก็สร้างปัญหาให้กับแพทย์ผู้ให้การรักษาเหมือนกัน คือ ไม่สามารถบอกสาเหตุได้ทั้งหมดว่าเกิดจากสาเหตุอะไร ผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้แน่ชัด ก็อาจไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม ย่อมมีโอกาสเกิดอาการซ้ำได้ และอาจส่งผลเสียต่อสุขภาพได้ เช่น การเกิดอุบัติเหตุจากการหมดสติล้มลงกับพื้น หรือเกิด traumatic brain injury ได้ สาเหตุของภาวะ TLOC ที่พบได้บ่อยมี 3 กลุ่มอาการ คือ 1. ชัก 2. เป็นลม 3. ล้ม นอกจากนี้ ยังมีสาเหตุอื่น ๆ อีก เช่น ภาวะแกล้งชัก ภาวะก้านสมองขาดเลือดเฉียบพลัน ดังภาพที่ 1


ภาพที่ 1 แสดงสาเหตุต่าง ๆ ของภาวะ TLOC

Transient Loss of Consciousness

 

การวินิจฉัย

การให้การวินิจฉัยสาเหตุของภาวะ TLOC นั้น ต้องให้ความสำคัญกับการสอบถามประวัติที่ละเอียดอย่างมาก ตั้งแต่โรคประจำตัว ภาวะนำก่อนเกิดอาการ อาการที่เกิดขึ้นก่อนหมดสติ อาการผิดปกติที่เกิดร่วมกับอาการหมดสติ อาการหลังจากเริ่มฟื้นคืนสติ รวมทั้งยาที่ใช้ ซึ่งรายละเอียดต่าง ๆ นั้นมักจะไม่ค่อยได้รายละเอียด เนื่องจากผู้ป่วยและพยานผู้เห็นเหตุการณ์ ก็มักจะไม่สามารถให้รายละเอียดได้ แต่ก็มีบางอาการที่มีประโยชน์อย่างยิ่งในการใช้แยกสาเหตุการเกิด TLOC ระหว่างชักกับเป็นลมได้ ได้แก่ tongue bitten, head turning, unusual posture สนับสนุนเหตุ TLOC จากอาการชัก ส่วนอาการที่สนับสนุนว่าเป็นลม เช่น อาการเตือน presyncopal spells, ภาวะร้อน ยืนนาน นั่งนาน วิงเวียนศีรษะ เจ็บแน่นหน้าอก เหงื่อแตก เป็นต้น มีการนำอาการดังกล่าวมาประยุกต์เป็นสูตรในการทำนายว่ามีโอกาสเป็นอาการชัก หรือเป็นลมมากกว่ากัน ดังตารางที่ 1

 

ตารางที่ 1 แสดงค่าคะแนนปัจจัยทำนายโอกาสสาเหตุ TLOC ว่าเกิดจากอาการชัก หรือเป็นลม

Transient Loss of Consciousness

 

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ ที่ใช้ร่วมกับการวินิจฉัยสาเหตุของ TLOC ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (electroencephalography : EEG) ในกรณีสงสัยว่าเป็นภาวะชักนั้น การตรวจก็พบความผิดปกติไม่มากนัก ขึ้นกับระยะเวลาการตรวจ EEG ว่าตรวจรวดเร็วเพียงใดภายหลังการเกิดอาการ ถ้าตรวจเร็วก็มีโอกาสพบความผิดปกติสูง ถ้าตรวจช้าหลัง 24 ชั่วโมง โอกาสตรวจพบความผิดปกติก็ลดต่ำลง ส่วนการตรวจเลือด พบว่า ระดับ lactate ในกลุ่มผู้ป่วย TLOC ที่มีสาเหตุจากอาการชัก พบว่า มีระดับ lactate สูงกว่ากรณีเป็นลมอย่างชัดเจน ดังภาพที่ 2

 

ภาพที่ 2 แสดงค่าระดับ lactate ในผู้ป่วย generalized tonic clonic seizure และภาวะ syncope

Transient Loss of Consciousness

 

ระดับของ lactate นั้น พบว่า จะสูงในกลุ่มผู้ป่วยชักแบบ generalized tonic clonic seizure ส่วนการชักแบบอื่น ๆ นั้นไม่พบว่ามีการเพิ่มสูงขึ้นของระดับ lactate แตกต่างจากภาวะเป็นลม ดังภาพที่ 3

 

ภาพที่ 3 แสดงระดับ lactate ในการชักชนิดต่าง ๆ และภาวะ syncope

Transient Loss of Consciousness

 

อย่างไรก็ตาม สาเหตุของภาวะ TLOC นั้น ในบางกรณีอาจพบว่ามีมากกว่า 1 สาเหตุก็ได้ เช่น ภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติ หรือหยุดเต้น แล้วส่งผลให้เกิดอาการชักตามมาด้วย หรือการชักที่ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดปกติเกิดขึ้นตามมาภายหลัง หรือภาวะผู้ป่วยชักจริง ร่วมกับภาวะแกล้งชัก (psychogenic non-epileptic seizures : PNES)

 

สรุป

การวินิจฉัยสาเหตุของภาวะ TLOC นั้น ต้องประกอบด้วยการพิจารณาข้อมูลอย่างรอบด้าน และครอบคลุม เพื่อให้มีความแม่นยำในการวินิจฉัย และวางแผนการรักษาให้เหมาะสมที่สุด ดังแผนภูมิที่ 1

 

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการวินิจฉัยภาวะ TLOC

Transient Loss of Consciousness

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Anderson J, Callaghan PO. Cardiac syncope. Epilepsia 2012; 53(Suppl.7):34 – 41.
  2. Chiesa V, Vignoli A, Canevini MP, et al. Cardiac asystoles misdiagnosed as epileptic seizures. BMJ Case Rep 2015. DOI:10.1136/bcr-2014 – 20696
  3. Coleman DK, Lond B, Koyfman A. Clinical mimics an emergency medicine-focused review of syncope mimics. The Journal of Emergency Medicine 2018; 54:81 – 9.
  4. Doğan EA, Ünal A, Erdoğan C. Clinical utility of serum lactate levels for differential diagnosis of generalized tonic-clonic seizures from psychogenic nonepileptic seizures and syncope. Epilepsy & Behavior;2017; 75:13 – 7.
  5. Kelly DM, Costello DJ. Can syncope cause convulsive seizures in adults? Clin Auton Res 2017; 27:283 – 7.
  6. Martikainen KK, Seppä K, Viita PM, et al. Outcome and consequences according to the type of transient loss of consciousness: 1 -year follow-up study among primary health care patients. J Neurol 2011; 258:132 – 6.
  7. Matz O, Heckelmann J, Zechbauer S, et al. Early postictal serum lactate concentrations are superior to serum creatine kinase concentrations in distinguishing generalized tonic-clonic seizures from syncopes Intern Emerg Med 2018;13:749 – 55.
  8. Matz O, Zdebik C, Zechbauer S, et al. Lactate as a diagnostic marker in transient loss of consciousness. Seizure 2016; 40:71 – 5.
  9. Nass RD, Sassen R, Elger CE, et al.The role of postictal laboratory blood analyses in the diagnosis and prognosis of seizures. Seizure 2017;40: 51 – 65.
  10. Paliwal P, Wakerley BR, Yeo LLL, et al. Early electroencephalography in patients with emergency room diagnoses of suspected new-onset seizure: diagnostic yield and impact on clinical decision-making. Seizure 2015; 31 :22 – 6.
  11. Rawlings GH, Khoda JJ, Broadhurst M, et al.Panic symptoms in transient loss of consciousness: frequency and diagnostic value in psychogenic nonepileptic seizures, epilepsy, and syncope. Seizure 2017;48: 22 – 7.
  12. Reuber M, Chen M, Broadhurst JJKM, et al. Value of patient-reported symptoms in the diagnosis of transient loss of consciousness.Neurology 2016;87:625 – 33.
  13. Roland D, Thijs Bastiaan R, Bloem J, Gert van Dijk.Falls, faints, fits and funny turns. J Neurol 2009; 256:155 – 67.
  14. Rosemergy I, Frith R, Herath S, et al. Use of postictal respiratory pattern to discriminate between convulsive psychogenic nonepileptic seizures and generalized tonic-clonic seizures. Epilepsy & Behavior 2013;27: 81 – 4.
  15. Sheldon R.How to differentiate syncope from seizure. Cardiol Clin 2015; 33:377 – 85.
  16. Sheldon R.Syncope diagnostic scores. Progress in Cardiovascular Diseases 2013;390 – 5.
  17. Webb J, Long B, Koyfman A. An emergency medicine-focused review of seizure mimics. The Journal of Emergency Medicine 2017; 52: 645 – 53.
  18. Xu Y, Nguyen D, Mohamed A, et al. Frequency a false-positive diagnosis of epilepsy: a systematic review of observational studies. Seizure 2016; 41:167 – 74.
  19. Ziai WC, Schlattman DS, Llinas R, et al. Emergent EEG in the emergency department in patients with altered mental states. Clinical Neurophysiology 2012;123:910 – 7.