27Nov

การควบคุมความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด

รศ. นพ. สมศักดิ์ เทียมเก่า
สาขาประสาทวิทยา ภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
กลุ่มวิจัยโรคหลอดเลือดสมอง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

 

 

โรคหลอดเลือดสมองเป็นปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยมากขึ้นทุกปี จากฐานข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พบว่า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิดขาดเลือด ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลมีจำนวนเพิ่มสูงขึ้น จาก 172 คนต่อ 1 แสนประชากรที่อายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไป ในปี พ. ศ. 2552 เพิ่มสูงขึ้นเป็น 269 คนต่อ 1 แสนประชากรในปี พ.ศ. 2559 ดังรูปที่ 1 และส่งผลทำให้ผู้ป่วยเกิดความพิการ และเสียชีวิตเป็นอันดับต้น ๆ ของประเทศไทยและทั่วโลก ถึงแม้จะมีการรักษาที่ได้ผลดี เช่น การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดในผู้ป่วย acute ischemic stroke ภาวะ หรือโรคร่วมที่พบบ่อยในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง คือ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ โดยพบว่าโรคความดันโลหิตสูงนั้นพบเป็นโรคร่วมที่พบได้บ่อย ได้ทั้งในผู้ป่วย cerebral infarction และ intracerebral hemorrhage จากฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองชนิด acute ischemic stroke จำนวน 235,613 และ intracerebral hemorrhage จำนวน 110,390 พบผู้ป่วยที่มีโรคร่วมความดันโลหิตสูงจำนวน 111,410 และ 57,049 คิดเป็นร้อยละ 47.3 และ ร้อยละ 51.7 ตามลำดับ

 

รูปที่ 1 ข้อมูลผู้ป่วยอายุ > 15 ปี acute stroke: 1 แสน ปีงบประมาณ 2552 – 59 ประเทศไทย

ความดัน

 

การรักษาโรคความดันโลหิตสูงในโรคหลอดเลือดสมองนั้น ประกอบด้วย 3 ระยะ คือ

  1. การควบคุมความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่ไม่เคยเป็น stroke มาก่อน หรือ primary prevention
  2. การควบคุมความดันโลหิตสูงในช่วง 7 วันแรกหลังจากเกิดโรค stroke (hyper-acute หรือ acute stroke)
  3. การควบคุมความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่เกิดโรค stroke แล้ว เพื่อป้องกันการเป็นซ้ำ หรือ secondary prevention

 

Primary prevention

การรักษาภาวะความดันโลหิตสูงเพื่อป้องกันการเกิดโรค stroke นั้น มีข้อมูลจากหลาย ๆ การศึกษายืนยันอย่างแน่ชัดว่าได้ประโยชน์ในการลดโอกาสการเกิดโรค stroke ทั้งชนิด ischemic และ hemorrhagic stroke อย่างชัดเจน ทั้งในความดันโลหิตสูงชนิด systolic หรือ diastolic hypertension และยังพบความสัมพันธ์ระหว่างระดับความดันโลหิตที่สูงขึ้นกับอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยโรค stroke ที่สูงขึ้นเช่นเดียวกัน ดังนั้น การควบคุมระดับความดันโลหิตสูงให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการ คือ ต่ำกว่า 140/90 มม.ปรอท ในผู้ที่ไม่มีโรคเบาหวาน หรือภาวะไตเสื่อม และกรณีผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวาน ไตเสื่อม คือ 130/85 มม.ปรอท จะส่งผลให้ลดโอกาสการเกิดโรค และเสียชีวิตจากโรค stroke

 

การควบคุมความดันโลหิตในช่วง acute และ hyper-acute stroke

การควบคุมระดับความดันโลหิตในช่วงระยะเวลาดังกล่าว แบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่ได้รับการรักษาด้วยยา thrombolytic agents หรือไม่ได้รับการรักษาด้วยยา thrombolytic agents

 

กรณีผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาด้วย thrombolytic agents จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยเมื่อแรกรับที่ห้องฉุกเฉิน หอผู้ป่วย stroke ในช่วง 24 ชั่วโมงแรก จะมีระดับความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์สูง และเมื่อเวลาผ่านไประดับความดันโลหิตที่สูงนั้น จะค่อย ๆ ลดระดับลงมาได้เองเมื่อจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล โดยไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิตเลย ระดับความดันโลหิตที่พบว่า ผู้ป่วยมีผลการรักษาที่ดี คือ systolic BP 141 – 160 มม.ปรอท

 

ต่อมามีการศึกษาหลายการศึกษา เพื่อพิสูจน์ว่าการควบคุมความดันโลหิตให้มีระดับที่ต่ำลงมากกว่า 220/120 มม.ปรอทนั้น จะมีประโยชน์หรือไม่ เช่น การศึกษา COSSACS คือ การศึกษาผู้ป่วย acute stroke ที่เคยได้รับยาควบคุมความดันโลหิตสูงมาก่อน เมื่อเกิดภาวะ stroke ว่าการให้ยาควบคุมความดันโลหิตต่อ หรือหยุดยา ผลการรักษาแตกต่างกันหรือไม่ พบว่า ผลการรักษาของผู้ป่วยทั้ง 2 กลุ่มเมื่อประเมินด้วย modified Rankin scale พบว่า ไม่มีความแตกต่างกัน เช่นเดียวกับการศึกษา SCAST โดยการให้ยากลุ่ม angiotensin receptor blocker ในผู้ป่วย acute stroke พบว่า ผลการรักษาระหว่างกลุ่มที่ให้ยาและไม่ให้ยาดังกล่าว ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อประเมินผลการรักษาด้วย modified Rankin scale เช่นเดียวกับการศึกษาขนาดใหญ่ในประเทศจีน CATIS

 

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญจึงมีคำแนะนำ หรือแนวทางในการควบคุมระดับความดันโลหิต คือ ถ้าระดับความดันโลหิตสูงไม่เกิน 220/120 มม.ปรอท ไม่มีความจำเป็นต้องควบคุมให้ระดับความดันโลหิตนั้นลดลงมาในเกณฑ์ปกติ ยกเว้นว่าผู้ป่วยจะมีภาวะ heart failure, acute myocardial infarction, aortic dissection, acute renal failure ซึ่งแนวทางในเวชปฏิบัติของประเทศไทยเกี่ยวการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วย acute ischemic stroke ก็กำหนดแนวทางที่มีลักษณะเดียวกัน และเพิ่มเติมกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะ ischemic heart disease ด้วยยากลุ่ม beta blocker มาก่อนไม่ควรหยุดยาดังกล่าวเมื่อเกิดภาวะ acute ischemic stroke

 

กรณีผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย thrombolytic agents ผู้ป่วย acute ischemic stroke ที่ให้การรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดนั้น จะมีโอกาสเกิดภาวะเลือดออกในเนื้อสมองได้สูง ถ้าผู้ป่วยมีภาวะความดันโลหิตสูงมากกว่า 185/110 มม.ปรอท ดังนั้น ถ้าผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตที่สูงมากกว่าระดับดังกล่าว ต้องรีบให้ยาเพื่อควบคุมระดับความดันให้ลดต่ำลง ซึ่งยาที่ใช้นั้นสามารถใช้ยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำชนิดใดก็ได้ หรือยาที่ให้รับประทานก็ได้ ยกเว้นยา nifedipine sublingual เพราะไม่สามารถควบคุมการลดลงของระดับความดันโลหิตได้

 

Secondary prevention

การรักษาความดันโลหิตสูงในผู้ป่วยที่เกิดภาวะ cerebral infarction แล้วนั้น มีหลายการศึกษาเกี่ยวกับการให้ยาควบคุมระดับความดันโลหิตให้อยู่ในเกณฑ์ที่ต้องการ และพบว่าสามารถลดอัตราการเกิดซ้ำ การเสียชีวิตได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เช่น การศึกษา PROGRESS เป็นการใช้ยา perindopril ร่วมกับยา diuretic การศึกษา LIFE study, การศึกษา HOPE study, ONTARGET, TRANSCEND study, การศึกษา JIKEI HEART study ในประเทศญี่ปุ่น รวมทั้งการศึกษาอื่น ๆ อีกหลายการศึกษาก็พบลักษณะเดียวกัน คือ การควบคุมระดับความดันโลหิตมีประโยชน์ในการ secondary prevention อย่างชัดเจน ดังรูปที่ 2

 

รูปที่ 2 Stroke out-come of ACE-I and ARB Rx

ความดัน

 

นอกจากนี้ ยังพบว่าการใช้ยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor นั้นยังสามารถเพิ่มระดับ substance P, bradykinin ทำให้ผู้ป่วย stroke มี cough reflex ที่ดีขึ้น ส่งผลให้เกิด aspiration pneumonia ลดลง อย่างไรก็ตาม จากผลการศึกษาต่าง ๆ จะพบข้อมูลผลการรักษาที่ดีนั้น ยิ่งลดระดับความดันโลหิตลงมาได้มากก็ยิ่งทำให้ลดโอกาสการเป็นซ้ำ การเสียชีวิตได้มากยิ่งขึ้น

 

แนวทางการรักษาภาวะความดันโลหิตสูงของประเทศไทย โดยสถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขร่วมกับสมาคมวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ดังนี้

 

การให้ยาลดความดันโลหิตกรณีผู้ป่วยไม่ได้รักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (non-thrombolysis)

  • SBP < 220 mmHg/ DBP < 120 mmHg ไม่ต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้น
    • ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure)
    • หลอดเลือดเอออติกแตกเซาะ (aortic dissection)
    • กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (acute myocardial ischemia)
    • ไตวายเฉียบพลัน (acute renal failure)
    • ภาวะ hypertensive encephalopathy
  • SBP > 220 mmHg และหรือ DBP 121 – 140 mmHg โดยวัดห่างกันอย่างน้อย 20 นาที 2 ครั้ง
    • Captopril 6.25 – 12.5 mg oral ออกฤทธิ์ภายใน 15 – 30 นาที อยู่ได้นาน 4 – 6 ชั่วโมง
    • Nicardipine 5 mg/hs intravenous (IV) ในช่วงแรกให้ขนาด 0.5 – 1 mg IV นาน 1 – 2 นาที แล้วปรับขนาดยา จนได้ความดันโลหิตตามเป้าหมาย (ลดลงร้อยละ 10 – 15) โดยเพิ่มขนาดยาครั้งละ 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที
    • Labetalol 10 mg IV drip in 1 – 2 นาที ถ้าความดันโลหิตไม่ลดลง สามารถให้ยาซ้ำได้อีกหนึ่งครั้ง หรือให้ IV drip 2 – 8 mg/min (< 300 mg/d)
  • DBP > 140 mgHg โดยวัดซ้ำอย่างน้อย 2 ครั้ง ทุก 5 นาที
    • Nitroprusside 0.5 µg/Kg/min IV ในช่วงต้น แล้วติดตามการวัดความดันโลหิตอย่างต่อเนื่อง ปรับขนาดยาทีละน้อย จนกระทั่งได้ระดับความดันโลหิตตามต้องการ (ลดลงร้อยละ 10 – 15) ยาจะออกฤทธิ์ภายใน 1 – 5 นาที
    • Nitroglycerine 5 mg IV drip ต่อด้วย 1-4 mg/hr ไม่ควรใช้ยา Nifedipine ชนิดอมใต้ลิ้น หรือรับประทาน เนื่องจากไม่สามารถควบคุมผลของยาที่แน่นอนได้ อาจส่งผลให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำกว่าระดับที่เหมาะสม
    • หากผู้ป่วยมีประวัติความดันโลหิตสูงอยู่เดิม และได้รับยารักษามาก่อน สามารถหยุดยาทั้งหมดได้ และใช้เกณฑ์การรักษาตามรายละเอียดดังกล่าวข้างต้น ยกเว้นยากลุ่ม β-blocker ที่ใช้รักษากล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไม่ควรหยุดยา กลุ่ม β-blocker
    • สำหรับการรักษาความดันโลหิตสูงในระยะยาว พิจารณาเริ่มยาได้ หลังจากเกิดภาวะหลอดเลือดสมองตีบ หรืออุดตันไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง โดยการให้ยาลดความดันโลหิตเป็นไปอย่างค่อยเป็นค่อยไป ขึ้นกับสภาวะของผู้ป่วย
    • ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความดันโลหิตต่ำ (SBP<100 mmHg/SBP<70 mmHg) ให้รักษาตามสาเหตุ และพิจารณาให้ยาเพิ่มความดัน ในกรณีที่รักษาแล้วไม่ดีขึ้น

 

การให้ยาลดความดันโลหิตกรณีผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (thrombolysis)

  • BP>180/105 mmHg
    • Nicardipine 5 mg/hr IV drip ค่อย ๆ ปรับจนได้ระดับความดันโลหิตที่ต้องการ โดยเพิ่มขนาดยา 2.5 mg/hr ทุก 5 นาที แต่ไม่เกิน 15 mg/hr
  • DBP > 140 mmHg
    • Nitroprusside 0.5 mg/Kg IV drip ค่อย ๆ ปรับจนได้ระดับความดันโลหิตที่ต้องการ