24Mar

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนและหลังการสัมผัสเชื้อ และวิธีการป้องกันอื่น ๆ

รศ. นพ. ธนา ขอเจริญพร
หน่วยโรคติดเชื้อภาควิชาอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

 

 

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนและหลังการสัมผัสเชื้อ และวิธีการป้องกันอื่น ๆ HIV Pre-exposure and Post-exposure Prophylaxis and Other Preventive Measures: การติดเชื้อเอชไอวีและเอดส์ เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญ และยังคงมีการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในประชากรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงในประเทศไทยและทั่วโลก แม้ปัจจุบันผู้ติดเชื้อจะมีอายุยืนนานขึ้น จากการรับประทานยาต้านไวรัสที่มีประสิทธิภาพสูง ผู้ติดเชื้อยังคงมีความเสี่ยงจากผลข้างเคียง ในระยะยาวของยาต้านไวรัส มีภาระในการรับประทานยาต้านไวรัสตลอดชีวิต และมีความเสี่ยงต่อโรคของหลอดเลือดในอวัยวะสำคัญต่าง ๆ ของร่างกาย ซึ่งเกิดจากกระบวนการอักเสบเรื้อรังที่กระตุ้นโดยเชื้อเอชไอวี ดังนั้น การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี จึงมีความสำคัญในกลุ่มประชากรที่ไม่ติดเชื้อ

 

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ (Pre-exposure prophylaxis: PrEP)

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีก่อนการสัมผัสเชื้อ หรือ PrEP  เป็นการใช้ยาต้านไวรัสในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ก่อนมีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวีจากพฤติกรรมเสี่ยงต่าง ๆ ปัจจุบันยา PrEP สูตรเดียวที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยา ในประเทศสหรัฐอเมริกา ให้ใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ คือ Tenofovirdisoproxil fumarate/Emtricitabine (TDF/FTC) ในรูปแบบเม็ดรวม 300 มิลลิกรัม/200 มิลลิกรัม รับประทานวันละหนึ่งเม็ดต่อเนื่องทุกวัน โดยการศึกษาในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่ กลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และหญิงแปลงเพศ กลุ่มชาย หรือหญิงที่มีเพศสัมพันธ์กับเพศตรงข้าม และกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดฉีดเข้าเส้น พบว่า ยา TDF/FTC มีประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี อยู่ที่ร้อยละ 44 ถึงร้อยละ 88 ทั้งนี้ ประสิทธิผลในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีแปรผัน โดยตรงกับความสม่ำเสมอในการรับประทานยา1-4 ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีสูง และเหมาะสมที่จะใช้ PrEP เพื่อป้องกันการติดเชื้อตามแนวทางปฏิบัติของประเทศไทย5 ได้แก่

  • ผู้ที่มีคู่ผลเลือดบวก และคู่ที่กำลังรอเริ่มยาต้านไวรัสอยู่ หรือคู่ได้ยาต้านไวรัสแล้วแต่ยังคงตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือดอยู่
  • ผู้ที่มีคู่ผลเลือดบวก ที่ไม่ยอมใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเมื่อมีเพศสัมพันธ์
  • ผู้ที่มาขอรับบริการ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) อยู่เป็นประจำ โดยไม่สามารถลดพฤติกรรมเสี่ยงได้
  • ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
  • ชาย หรือหญิง ที่ทำงานบริการทางเพศ
  • ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีดที่กำลังฉีดอยู่ หรือฉีดครั้งสุดท้ายภายใน 3 เดือน
  • ผู้ต้องขังที่เป็นผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด
  • ผู้ที่มีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา

สิ่งสำคัญที่ต้องพิจารณาร่วมไปกับการใช้ PrEP คือ

  • ยา PrEP จะออกฤทธิ์ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ เมื่อรับประทานยาไปแล้วอย่างน้อย 7 วัน ทั้งนี้ หากมีความเสี่ยงก่อน 7 วันนี้ จะต้องใช้มาตรการป้องกันการติดเชื้ออื่น ๆ ร่วมด้วย
  • PrEP เป็นมาตรการป้องกันการติดเชื้อเสริม ผู้ใช้ PrEP จำเป็นต้องใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยเสมอ เพื่อป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ และลดพฤติกรรมความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
  • ผู้ให้บริการ PrEP ต้องติดตามการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ใช้ PrEP ที่ 1 เดือนแรกหลังเริ่มยา และทุก 3 เดือน หลังจากนั้นตรวจติดตามการทำงานของไต อาการ และอาการแสดงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจเลือดคัดกรองซิฟิลิส และไวรัสตับอักเสบบี และติดตามผลข้างเคียงต่าง ๆ ของยา PrEP
  • ข้อบ่งชี้ของการหยุดยา PrEP คือ มีผลข้างเคียงจาก PrEP หรือเมื่อผู้ใช้ไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อแล้ว โดยการหยุดยาให้หยุดได้เมื่อพ้นระยะเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย และผลการตรวจเลือด ณ เวลานั้นไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี ปัจจุบันการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีด้วยยา PrEP ในประเทศไทย ยังไม่สามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ อย่างไรก็ตาม ทางกระทรวงสาธารณสุขกำลังดำเนินการผลักดัน PrEP ให้เป็นหนึ่งในกลยุทธ์ที่ใช้ในการลดการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวี ร่วมกับการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในรูปแบบอื่น ๆ การดำเนินการอยู่ในกระบวนการประเมินความเป็นไปได้ ที่จะให้ประชากรกลุ่มเสี่ยงเข้าถึง PrEP และสามารถใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีภายหลังการสัมผัสเชื้อ (Post-exposure prophylaxis: PEP)

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีภายหลังการสัมผัสเชื้อ หรือ PEP  เป็นการใช้ยาต้านเอชไอวีในผู้ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ภายหลังมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ ประเภทที่หนึ่ง ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับงานประจำที่ทำ เช่น การถูกของมีคมที่สัมผัสกับเลือด หรือสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ตำหรือบาด หรือการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวีผ่านทางเยื่อบุ หรือบาดแผลของบุคลากรทางการแพทย์  และประเภทที่สอง ความเสี่ยงที่ไม่เกี่ยวข้องกับงานประจำที่ทำ เช่น การสัมผัสสารคัดหลั่งของผู้ติดเชื้อเอชไอวี จากการถูกข่มขืน การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ได้ใส่ถุงยางอนามัย หรือเกิดอุบัติเหตุถุงยางอนามัยฉีกขาด หรือหลุด เป็นต้น การให้ยาต้านไวรัสแบบ PEP นี้ พิจารณาตามความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี จากปัจจัยต่าง ๆ ได้แก่ ระยะการติดเชื้อและการได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี ชนิด ปริมาณ และระยะเวลาการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อ ความรุนแรงของการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อที่สัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่งที่ติดเชื้อ และระยะเวลาตั้งแต่มีความเสี่ยง จนกระทั่งถึงตอนที่มาขอรับ PEP ก่อนการให้ PEP จะต้องประเมินสถานการณ์ติดเชื้อเอชไอวี การติดเชื้อ และภูมิคุ้มกันต่อไวรัสตับอักเสบบีและซี การติดเชื้อซิฟิลิส ความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด การทำงานของไตและตับ และการตั้งครรภ์ในสตรี และถ้าเป็นไปได้ตรวจการติดเชื้อเอชไอวี ไวรัสตับอักเสบบีและซี และซิฟิลิสในบุคคลที่ผู้ขอรับบริการ PEP ไปสัมผัสมา ภายหลังการประเมินผู้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับยา PEP ซึ่งเป็นยาต้านไวรัส 3 ชนิด รับประทานนาน 28 วัน โดยสูตรยาต้านไวรัสที่ได้รับคำแนะนำให้ใช้เป็นสูตรหลักในแนวทางปฏิบัติของประเทศไทย5  ได้แก่ TDF/FTC (300 มิลลิกรัม/200 มิลลิกรัม) หรือ TDF 300 มิลลิกรัมกับ lamivudine (3TC) 300 มิลลิกรัมวันละครั้ง ให้ร่วมกับยาตัวที่สาม คือ rilpivirine (RPV) 25 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ atazanavir/ritonavir (ATV/r) 300/100 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ lopinavir/ritonavir (LPV/r) 400/100 มิลลิกรัม ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 800/200 มิลลิกรัม วันละครั้ง หรือ darunavir/ritonavir (DRV/r) 800/100 มิลลิกรัม วันละครั้ง ภายหลังเริ่มยา PEP ต้องมีการติดตามผลข้างเคียงและความสม่ำเสมอ ในการรับประทานยาของผู้ที่รับบริการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวีที่ 1 เดือน และ3 เดือนหลังการสัมผัสเชื้อ และให้คำปรึกษาเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงในการแพร่ หรือรับเชื้อเอชไอวีเข้ามาใหม่ในระยะเวลา 3 เดือนหลังสัมผัสเชื้อ ในอนาคตอันใกล้ เมื่อยา dolutegravir (DTG) สามารถเข้าถึงได้ในประเทศไทยสำหรับการรักษาทุกสิทธิ ยา DTG น่าจะถูกแนะนำให้ใช้เป็นยาร่วมในสูตรยา PEP ซึ่งสอดคล้องไปกับคำแนะนำให้ใช้ DTG ในสูตรยาต้านไวรัสที่รักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่จะปรากฏในแนวทางการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีฉบับใหม่ ของประเทศที่จะออกมาในอนาคตอันใกล้นี้

 

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในลักษณะอื่น ๆ

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูง ได้สรุปไว้ในตารางที่ 1 นอกเหนือจาก PrEP และ PEP แล้วการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในคู่ที่ติดเชื้อของคู่ที่มีผลเลือดต่างทั้งคู่ในลักษณะชายหญิง และชายชาย สามารถลดการแพร่เชื้อเอชไอวีไปสู่คู่ที่ไม่ติดเชื้อได้ หากคู่ที่ติดเชื้อรับประทานยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ และสามารถกดปริมาณไวรัสในเลือดจนไม่สามารถตรวจพบไวรัสได้ การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยให้รับประทานยาต้านไวรัสตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ อย่างสม่ำเสมอ เป็นเวลานานเพียงพอจนกดไวรัสในเลือดได้ก่อนคลอด จะช่วยลดการแพร่เชื้อไปสู่ทารกได้ หากหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ช้า และหรือมีปริมาณไวรัสในเลือดสูงที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์  ควรให้ยาต้านไวรัสในกลุ่ม integrase inhibitors ร่วมกับยาสูตรมาตรฐานเพื่อการกดไวรัสให้มีปริมาณต่ำสุดโดยรวดเร็วก่อนคลอด การใช้ถุงยางอนามัยยังคงเป็นวิธีการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ที่มีประสิทธิภาพสูง ราคาไม่แพง เข้าถึงได้ และสามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ ได้ด้วย อย่างไรก็ตาม พฤติกรรมการไม่ใช้ถุงยางอนามัย6-9 การใช้ถุงยางอนามัยที่ไม่ถูกวิธี และการใช้ถุงยางอนามัยที่ไม่ได้มาตรฐาน เป็นอุปสรรคสำคัญที่ทำให้วิธีนี้ไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้อย่างมีประสิทธิภาพ

 

ตารางที่ 1 สรุปประเภทของการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพสูง

 

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่มีอาการ และอาการแสดงในลักษณะที่ทำให้เยื่อบุเป็นแผล เช่น เริม ซิฟิลิส การติดเชื้อไมโคพลาสมา คลาไมเดีย และทริโคโมแนส จะส่งเสริมให้มีการรับและติดเชื้อเอชไอวีได้ง่ายขึ้น การตรวจคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เหล่านี้ จึงช่วยป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีได้ และมาตรการสุดท้าย การตรวจการติดเชื้อเอชไอวีเชิงรุก ในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยง และให้คำปรึกษาเพื่อลดพฤติกรรมความเสี่ยง การนำผู้ติดเชื้อเข้าสู่การรักษาโดยเร็ว และให้การรักษาจนไม่สามารถตรวจพบเชื้อไวรัสในเลือด จะช่วยลดการแพร่ระบาดของเชื้อเอชไอวีในวงกว้างได้

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY, Vargas L, et al. Preexposure chemoprophylaxis for HIV prevention in men who have sex with men. N Engl J Med 2010; 363: 2 587 – 99.
  2. Thigpen MC, Kebaabetswe PM, Paxton LA, Smith DK, Rose CE, Segolodi TM, et al. Antiretroviral preexposure prophylaxis for heterosexual HIV transmission in Botswana. N Engl J Med 2012; 367: 423 – 34.
  3. Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. N Engl J Med 2012; 367: 399 – 41 0.
  4. McCormack S, Dunn DT, Desai M, Dolling DI, Gafos M, Gilson R, et al. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection (PROUD): effectiveness results from the pilot phase of a pragmatic open-label randomised trial. Lancet 2016; 387: 53 – 60.
  5. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขและสมาคมโรคเอดส์แห่งประเทศไทย. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย ปี 2560. พิมพ์ครั้งที่ 1 มกราคม 2560; โรงพิมพ์ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทยจำกัด: 346 – 352.
  6. Khawcharoenporn T, Kendrick S, Smith K. HIV risk perception and preexposure prophylaxis interest among a heterosexual population visiting a sexually transmitted infection clinic. AIDS Patient Care STDS 2012; 26: 222 – 33.
  7. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Chunloy K, Smith K. Feasibility of HIV universal voluntary counseling and testing in a Thai general practice clinic. J Int Assoc Provid AIDS Care 2016; 15: 205 – 14.
  8. Khawcharoenporn T, Chunloy K, Apisarnthanarak A. Uptake of HIV testing and counseling, risk perception and linkage to HIV care among Thai university students. BMC Public Health 2 016; 16: 556. DOI:10.1186/s12889-016-3274 – 8.
  9. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Phanuphak N. Active targeted HIV testing and linkage to care among men who have sex with men attending a gay sauna in Thailand. AIDS Care 2017; 29: 355 – 64.