17Mar

การติดเชื้อจาก nontuberculous mycobacteria Infections by nontuberculous mycobacteria (NTM)

นพ. สิรวัฒน์ ศรีฉัตราภิมุข
สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

 

 

Nontuberculous mycobacteria (NTM) ได้แก่ กลุ่มของเชื้อ mycobacteria อื่น ๆ ที่ไม่รวม M. tuberculosis complex และ M.leprae สามารถพบเชื้อกลุ่มนี้ได้ในสิ่งแวดล้อมทั่วไป เชื้อกลุ่มนี้แบ่งออกได้ตามระยะเวลาการโตใน solid media เป็น 2 กลุ่ม คือ Rapidly growing mycobacteria (RGM; ภายใน 7 วัน) เช่น M. abscessus, M. fortuitum, M. chlonae และ Slow growing mycobacteria (SGM; มากกว่า 7 วัน) เช่น M. avium complex, M. kansasii, M. chimaera โดยเชื้อแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกัน ทั้งการเจริญเติบโต การก่อโรคและความไวต่อยาต้านจุลชีพ1, 8, 9

 

ปกติเชื้อกลุ่มนี้มีความสามารถในการก่อโรคต่ำ แต่อาจก่อโรคได้กรณีผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ มีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของอวัยวะ (เช่น การติดเชื้อในปอดในผู้ป่วยหลอดลมโป่งพอง หรือ cystic fibnosis) หรือมี foreign body ภายในร่างกาย และในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่องจะเพิ่มความเสี่ยงการติดเชื้อแบบแพร่กระจายด้วย ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดได้รับเชื้อมาจากสิ่งแวดล้อม แต่มีรายงานว่าเชื้อบางชนิดอาจมีการติดต่อจากผู้ป่วยไปสู่ผู้ป่วย ได้แก่ เชื้อ M. abscessus ในผู้ป่วยโรค cystic fibrosis2 ไม่นานมานี้มีรายงานการติดเชื้อ M. chimaera ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจ การศึกษาสรุปว่าเชื้อมีการปนเปื้อนในละอองน้ำในเครื่อง Heater-cooler (Heater-cooler devices; HCD) ที่ใช้ร่วมกับเครื่องปอดและหัวใจเทียม (Cardiopulmonary bypass machine) และลอยเข้าไปสู่เนื้อเยื่อของผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัด3

 

เชื้อกลุ่มนี้ สามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้หลายตำแหน่ง หลัก ๆ ได้แก่ การติดเชื้อในปอด การติดเชื้อที่ต่อมน้ำเหลือง การติดเชื้อที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อน การติดเชื้อที่กระดูกและข้อ การติดเชื้อที่สัมพันธ์กับสายสวน และการติดเชื้อแบบแพร่กระจาย (ตารางที่ 1) เชื้อก่อโรคที่สำคัญในแต่ละภูมิภาคมีความแตกต่างกันบ้าง สำหรับในประเทศไทย เชื้อ NTM ที่ก่อการติดเชื้อในปอดที่พบบ่อย ได้แก่ M. avium complex, M. kansasii, M. abscessus และ M. fortuitum4, 5 ส่วน NTM ที่ก่อการติดเชื้อ
แบบแพร่กระจาย ซึ่งมีข้อมูลมากที่สุดในผู้ป่วย adult-onset immunodeficiency (Anti-IFNγ autoAb) ได้แก่ กลุ่ม RGM โดยเฉพาะ M. abscessus และพบ M.avium complex กับ NTM อื่น ๆ บ้าง5 – 7

 

ตารางที่ 1 การติดเชื้อที่ตำแหน่งต่าง ๆ เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย และลักษณะของการติดเชื้อในผู้ป่วยภูมิคุ้มกันปกติและภูมิคุ้มกันบกพร่อง

 

การวินิจฉัยการติดเชื้อ NTM ยังคงต้องอาศัยประวัติและอาการของผู้ป่วยร่วมกับการตรวจทางจุลชีววิทยา และการตรวจทางรังสีวิทยา (กรณีการติดเชื้อในปอด) สำหรับการติดเชื้อในปอดมีแนวทางเวชปฏิบัติของ British Thoracic Society ตีพิมพ์ในปี พ.ศ. 25608 ซึ่งยังคงเกณฑ์การวินิจฉัยเดิมของแนวทางเวชปฏิบัติของ American Thoracic Society ซึ่งตีพิมพ์ในปีพ.ศ. 25509 (ตารางที่ 2)

 

ตารางที่ 2 เกณฑ์การวินิจฉัยการติดเชื้อ NTM ในปอด ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ American Thoracic Society ปี พ.ศ. 25509 การวินิจฉัยต้องประกอบด้วยทั้งเกณฑ์ทางคลินิก/ภาพรังสี ๆ/ชิ้นเนื้อ

 

เนื่องจากเชื้อแต่ละชนิดจะมีความแตกต่างกัน ดังกล่าวข้างต้น ดังนั้นสำหรับการตรวจทางจุลชีววิทยา เมื่อเพาะเชื้อกลุ่มนี้ขึ้น ควรทำการระบุชนิดของเชื้อจนถึงระดับ species เป็นอย่างน้อย เพื่อประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยต่อไปโดยการระบุชนิดไปจนถึง subspecies อาจมีประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยในบางกรณี เช่น เชื้อ M. abscessus ในปัจจุบันแบ่งเป็น subspecies ได้แก่ M. abscessus subsp. abscessus, M. abscessus subsp. bolletii และ M. abscessus subsp. massiliense ซึ่งมีความแตกต่างกันในแบบแผนความไวต่อยาฆ่าเชื้อ โดย M. abscessus subsp. massiliense มี erm(41) gene ที่ไม่สามารถทำงานได้ ทำให้เชื้อไวต่อยาในกลุ่ม macrolide และมีผลการรักษาที่ดีกว่าอีก 2 subspecies ซึ่งมักดื้อต่อยากลุ่มนี้แบบ inducible หรือ constitutive ปัจจุบัน การระบุชนิดของเชื้อเริ่มมีการนำวิธีทางอณูชีววิทยามาใช้มากขึ้น รวมถึงวิธี MALDI-TOF MS

 

สำหรับการรักษา ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการติดเชื้อและชนิดของ NTM กรณีการติดเชื้อในปอดที่ไม่รุนแรงและอาการ/ภาพรังสีคงที่อาจเฝ้าดูอาการไปก่อนได้ การรักษาการติดเชื้อ NTM ใช้ยาต้านจุลชีพหลายช นิด (combinationtherapy) ที่เชื้อมีความไว เป็นระยะเวลานาน บางครั้งร่วมกับการผ่าตัด และในกรณีที่มีสิ่งแปลกปลอม (foreign body) ที่มีการติดเชื้อ ควรต้องนำสิ่งแปลกปลอมออก

 

การใช้ยาต้านจุลชีพหลายชนิดเป็นระยะเวลานาน ทำให้ต้องระวังผลข้างเคียงและอันตรกิริยาระหว่างยาในผู้ป่วย ยาต้านจุลชีพที่แนะนำสำหรับการติดเชื้อในปอดโดยเชื้อ NTM ที่พบบ่อย (M. avium complex, M. kansasii, M. abscessus) แสดงในตารางที่ 3 โดยในช่วงหลัง เริ่มมีข้อมูลการใช้ inhaled antibiotics เพิ่มขึ้นมาบ้าง จึงมีการแนะนำให้ใช้ได้ในการรักษา เช่น การใช้ inhaled Amikacin (โดยใช้เครื่องพ่นจำเพาะ) ในการรักษา M. abscessus หรือ M. avium complex ในกรณีไม่สามารถให้ IV/IM aminoglycoside ได้ส่วนการใช้ยารักษาการติดเชื้อที่ตำแหน่งอื่น ยังมีข้อมูลไม่มาก แต่มักใช้ยาต้านจุลชีพแบบ systemic สูตรเดียวกับการรักษาการติดเชื้อในปอดโดย NTM ชนิดนั้น ๆ

 

ตารางที่ 3 การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพสำหรับการติดเชื้อในปอดโดยเชื้อ M. avium complex, M. kansasii และ M. abscessus ตามแนวทางเวชปฏิบัติของ British Thoracic Society ปี พ.ศ. 25608 ระยะเวลาการรักษาอย่างน้อย 12 เดือนหลังผลเพาะเชื้อเป็นลบ

 

ยาต้านจุลชีพกรณีที่เชื้อ NTM ดื้อต่อยาต้านจุลชีพที่แนะนำหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา มีข้อมูลน้อย ที่มีรายงาน ได้แก่ Clofazimine, Bedaquiline, Linezolid และ
Tedizolid ในเชื้อ M. abscessus, M. avium complex และ Tigecycline ใน M. abscessus, M. chelonae เป็นต้น

 

 

เอกสารอ้างอิง

  1. สิรวัฒน์ ศรีฉัตราภิมุข. Infections by nontuberculous mycobacteria (NTM). ใน: ธนาสนธิ์ ธรรมกุล, ชุษณา สวนกระต่าย, วรพจน์ ตันติศิริวัฒน์, กำพล สุวรรณพิมลกุล, บรรณาธิการ. Short course of Infectious Diseases of the year 2017. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: ตรีเทพบุ๊คโปรเสส; 2560. หน้า 350 – 91.
  2. Bryant JM,Grogono DM, Rodriguez-Rincon D, Everall I, Brown KP, Moreno P et al. Emergence and spread of a humantransmissible multidrug-resistant nontuberculous mycobacterium. Science. 2016; 354: 751 – 7.
  3. Sommerstein R, Schreiber PW, Diekema DJ, Edmond MB, Hasse B, Marschall J et al. Mycobacterium chimaera Outbreak Associated With Heater-Cooler Devices: Piecing the Puzzle Together. Infect Control Hosp Epidemiol. 2017; 38: 103 – 8.
  4. Simons S, van Ingen J, Hsueh PR, Van Hung N, Dekhuijzen PN, Boeree MJ et al. Nontuberculous mycobacteria in respiratory tract infections, eastern Asia. Emerg Infect Dis. 2011; 17: 343 – 9.
  5. MacCarthy KD, Cain KP, Winthrop KL, Udomsantisuk N, Lan NT, Sar B et al. Nontuberculous mycobacterial disease in patients with HIV in Southeast Asia. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 185: 981 – 8.
  6. Kham-Ngam I, Chetchotisakd P, Ananta P, Chaimanee P, Sadee P, Reechaipichitkul W et al. Epidemiology of and risk factors for extrapulmonary nontuberculous mycobacterial infections in Northeast Thailand. PeerJ. 2018; 6: e5479.
  7. Angkasekwinai N, Suputtamongkol Y, Phoompoung P, Pithukpakorn M, Wongswat E, Umrod P et al. Clinical outcome and laboratory markers for predicting disease activity in patients with disseminated opportunistic infections associated with anti-interferon-γ autoantibodies. PLoS One. 2019; 14: e0215581.
  8. Haworth CS, Banks J, Capstick T, Fisher AJ, Gorsuch T, Laurenson IF et al. British Thoracic Society guidelines for the management of nontuberculous mycobacterial pulmonary disease (NTM-PD). Thorax. 2017; 72(Suppl2): ii1 – ii64.
  9. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 367 – 416.